Hilfsmittel beantragen
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Hilfsmittel
Rechtstipp

Hilfsmittel beantragen: Was Menschen mit Beeinträchtigung wissen sollten

Wir klären die wichtigsten Fragen rund um das Thema Hilfsmittel und gehen näher auf einzelne Hilfsmittel ein.

Bei Hilfsmitteln handelt es sich beispielsweise um:

  • Hörgeräte
  • Inkontinenzhilfen
  • Prothesen
  • Rollstühle

Allerdings stellen sich in der Praxis häufig Fragen, wie etwa:

  • Welche weiteren Hilfsmittel gibt es?
  • Wie kann man seinen Anspruch auf Versorgung gegenüber der Krankenkasse durchsetzen?
  • Muss man sich an den Kosten für Hilfsmittel beteiligen?
Betreuungsrecht Lebenshilfe
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Welche Hilfsmittel werden von der Krankenkasse finanziert?

Die Voraussetzung für eine Versorgung durch die Krankenkasse ist immer, dass das Hilfsmittel:

  • den Erfolg einer Krankenbehandlung sichert,
  • einer drohenden Behinderung vorbeugt oder
  • eine Behinderung ausgleicht.

Dient das Hilfsmittel dem Ausgleich einer Behinderung, hängt der Versorgungsumfang zudem davon ab, ob es:

  1. eine Körperfunktion unmittelbar ersetzt (z.B. wie eine Prothese) oder
  2. nur hilft, die Auswirkungen einer Behinderung mittelbar auszugleichen (z.B. wie ein Rollstuhl).

Im Fall 1 wird automatisch davon ausgegangen, dass das Hilfsmittel der Befriedigung eines sogenannten allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens dient. Versicherte haben in diesem Zusammenhang einen Anspruch auf das Hilfsmittel, das ihnen einen möglichst weitgehenden Behinderungsausgleich gestattet.

Im Fall 2 muss demgegenüber gesondert geprüft werden, ob das Hilfsmittel der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens dient. Nur dann besteht ein Anspruch gegen die Krankenkasse.

Möchten Versicherte im Fall 2 einen darüberhinausgehenden Ausgleich, beispielsweise um besser am Arbeitsleben oder an sozialen Aktivitäten wie Fahrradausflügen teilzunehmen, ist der richtige Ansprechpartner in der Regel nicht mehr die Krankenkasse, sondern ein anderer Leistungsträger:

Auch für die Versorgung mit sogenannten Pflegehilfsmitteln, die der Erleichterung der Pflege dienen, scheidet eine Zuständigkeit der Krankenkasse aus. In diesem Fall ist die Pflegekasse für die Versorgung verantwortlich.

Tipp: Einen umfassenden Überblick über die Art und Qualität der am Markt erhältlichen Produkte, die zur Leistungspflicht der Krankenkassen gehören, bietet das Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Das Verzeichnis ist jedoch nicht bindend. Das heißt, es kann im Einzelfall auch ein Anspruch auf Hilfsmittel bestehen, die nicht gelistet sind.

Wie komme ich zu meinem Hilfsmittel?

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Die Krankenkassen übernehmen die Kosten der erstmaligen Versorgung nur, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt (bei Folgeversorgungen ist eine Verordnung in der Regel entbehrlich).

Der erste Weg führt daher meistens zum Arzt. Im Anschluss kann dann bei der Krankenkasse ein Antrag auf Versorgung gestellt werden.

Neue gesetzliche Fristvorgaben

Die Krankenkasse muss über einen Antrag auf die Gewährung eines Hilfsmittels neuerdings innerhalb bestimmter Fristen entscheiden. Tut sie dies nicht, gilt das Hilfsmittel als genehmigt. Versicherte können es sich dann selbst beschaffen, wenn sie die Versorgung nach einer entsprechenden Verordnung des Arztes für erforderlich halten durften, und eine Kostenerstattung von der Krankenkasse verlangen. Die Möglichkeit zur Selbstbeschaffung endet, sobald die Krankenkasse den Antrag bestandskräftig abgewiesen bzw. ein Gericht die Leistungsklage rechtskräftig abgelehnt hat.

Die Frist beträgt bei Hilfsmitteln, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern sollen, drei Wochen – es sei denn, die Krankenkasse benötigt für ihre Entscheidung ein Gutachten des Medizinischen Dienstes. Dann verlängert sich die Entscheidungsfrist auf fünf Wochen (vgl. §13 Absatz 3a Sozialgesetzbuch (SGB) V). Dient das Hilfsmittel dagegen dem Ausgleich einer Behinderung oder soll es einer solchen vorbeugen, kann die Krankenkasse sich für ihre Entscheidung zwei Monate Zeit nehmen (vgl. §18 SGB IX). Eine Verlängerung der Fristen ist in beiden Fällen nur möglich, wenn die Krankenkasse Gründe für die Verzögerung benennt und den genauen Tag angibt, an dem mit einer Entscheidung gerechnet werden kann.

Von wem bekomme ich meine Hilfsmittel?

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Wird eine Genehmigung für das Hilfsmittel erteilt, erfolgt die tatsächliche Versorgung von sogenannten Leistungserbringern. Sie sind Vertragspartner der Krankenkassen.

Bei Leistungserbringern handelt sich beispielsweise um:

  • Sanitätshäuser
  • Apotheken
  • Hörgeräteakustiker

Mit welchen Leistungserbringern ein Vertrag besteht, kann bei der jeweiligen Krankenkasse erfragt werden.

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Informationen zu einzelnen Hilfsmitteln

a) Inkontinenzhilfen (z.B. Windeln)

Insbesondere im Bereich der Inkontinenzhilfen (z. B. Windeln) wird häufig über Versorgungsmängel berichtet. Fachhändler stellen Betroffenen beispielsweise zu wenig oder qualitativ schlechte Produkte zur Verfügung. Die Mehrkosten einer bedarfsdeckenden Versorgung zahlen Versicherte dann häufig aus der eigenen Tasche.

Verbesserte Hilfsmittelversorgung durch Ausschreibungsverbot?
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b) Sehhilfen (z.B. Brillen)

In der Regel haben nur Kinder und Jugendliche einen Anspruch auf die Versorgung mit Sehhilfen gegen die Krankenkasse. Erwachsene müssen ihre Brillen bzw. Kontaktlinsen selbst zahlen – es sei denn, sie:

  • haben trotz Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung.
  • sind stark kurz- bzw. weitsichtig mit einem Refraktionsfehler von +/– 6 Dioptrien.
  • haben eine Hornhautverkrümmung mit einem Refraktionsfehler von +/– 4 Dioptrien.

Daneben bekommen Versicherte, die etwa aufgrund von Epilepsie oder zerebralen Bewegungsstörungen sturzgefährdet sind oder bei denen funktionale Einäugigkeit diagnostiziert wurde, Kunststoffgläser zur Vermeidung von Augenverletzungen auf Kosten der Krankenkasse. Man spricht insoweit von therapeutischen Sehhilfen. Besteht zusätzlich eine Sehbeeinträchtigung, wird deren Ausgleich bei der Versorgung ebenfalls auf Kosten der Krankenkasse mitabgedeckt.

c) Hörgeräte

Hörgeräte sind Hilfsmittel, die dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienen. Das heißt, die Versorgung mit diesem Hilfsmittel zielt auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits, unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts und des aktuellen Standes medizinischer Erkenntnisse. Allerdings wird diese weitgehende Leistungspflicht der Krankenkasse durch die in diesem Bereich bestehenden Festbeträge wieder beschränkt.

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