Hilfsmittel beantragen: Was Menschen mit Beeinträchtigung wissen sollten
Wir klären die wichtigsten Fragen rund um das Thema Hilfsmittel und gehen näher auf einzelne Hilfsmittel ein.
Bei Hilfsmitteln handelt es sich beispielsweise um:
- Hörgeräte
- Inkontinenzhilfen
- Prothesen
- Rollstühle
Allerdings stellen sich in der Praxis häufig Fragen, wie etwa:
- Welche weiteren Hilfsmittel gibt es?
- Wie kann man seinen Anspruch auf Versorgung gegenüber der Krankenkasse durchsetzen?
- Muss man sich an den Kosten für Hilfsmittel beteiligen?
Hinweis: Hilfsmittel sind nicht mit sogenannten Heilmitteln zu verwechseln.

Welche Hilfsmittel werden von der Krankenkasse finanziert?
Die Voraussetzung für eine Versorgung durch die Krankenkasse ist immer, dass das Hilfsmittel:
- den Erfolg einer Krankenbehandlung sichert,
- einer drohenden Behinderung vorbeugt oder
- eine Behinderung ausgleicht.
Dient das Hilfsmittel dem Ausgleich einer Behinderung, hängt der Versorgungsumfang zudem davon ab, ob es:
- eine Körperfunktion unmittelbar ersetzt (z.B. wie eine Prothese) oder
- nur hilft, die Auswirkungen einer Behinderung mittelbar auszugleichen (z.B. wie ein Rollstuhl).
Im Fall 1 wird automatisch davon ausgegangen, dass das Hilfsmittel der Befriedigung eines sogenannten allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens dient. Versicherte haben in diesem Zusammenhang einen Anspruch auf das Hilfsmittel, das ihnen einen möglichst weitgehenden Behinderungsausgleich gestattet.
Im Fall 2 muss demgegenüber gesondert geprüft werden, ob das Hilfsmittel der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens dient. Nur dann besteht ein Anspruch gegen die Krankenkasse.
Hilfsmittel und allgemeine Grundbedürfnisse des täglichen Lebens
Allgemeine Grundbedürfnisse des täglichen Lebens sind zum Beispiel: Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheiden, elementare Körperpflege, selbstständiges Wohnen sowie ein gewisser Grad an Mobilität.
Das Grundbedürfnis nach Mobilität ist z. B. bereits dann erfüllt, wenn erwachsene Versicherte mit dem Hilfsmittel einen kurzen Spaziergang in der Nähe der Wohnung machen und ihre dortigen Alltagsgeschäfte erledigen können. Das hat in der Vergangenheit häufig dazu geführt, dass die Versorgung mit Hilfsmitten zum mittelbaren Behinderungsausgleich (insbesondere im Bereich Mobilität) sehr restriktiv erfolgte. Hier zeichnet sich derzeit eine Änderung in der Rechtsprechung ab.
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in seinem Urteil vom 7. Mai 2020 (Aktenzeichen: B 3 KR 7/19 R) darauf hingewiesen, dass der Selbstbestimmung und Teilhabe von Menschen mit Behinderung bei der Hilfsmittelversorgung eine größere Bedeutung beigemessen werden müsse. Gerichte dürften das Grundbedürfnis nach Mobilität nicht zu eng auslegen. Der Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel sei nicht von vornherein auf einen Basisausgleich im Sinne einer Minimalversorgung beschränkt. Vielmehr komme auch im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs ein Anspruch auf die Versorgung mit einem Hilfsmittel in Betracht, das dazu geeignet sei, einen wesentlich weiteren Bewegungsradius zu erschließen (z. B. ein Therapiedreirad-Tandem). Maßgeblich sei nur, dass die Vorteile des Hilfsmittels bereits bei der Befriedigung eines Grundbedürfnisses zum Tragen kämen, also beispielsweise die Erschließung des Nahbereichs der Wohnung wesentlich erleichterten.
Betrifft das Hilfsmittel kein "allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens", sondern gleicht nur die Folgen der Behinderung im beruflichen, sozialen oder privaten Bereich aus, besteht kein Anspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung. Es kann aber eine Kostenübernahme durch andere Leistungsträger in Betracht kommen.
- Für die Versorgung im beruflichen Bereich kann man sich etwa an die Arbeitsagentur bzw. die Rentenversicherung wenden.
- Im sozialen Bereich kann der Träger der Eingliederungshilfe zuständig sein.
Auch für die Versorgung mit sogenannten Pflegehilfsmitteln, die der Erleichterung der Pflege dienen, scheidet eine Zuständigkeit der Krankenkasse aus. In diesem Fall ist die Pflegekasse für die Versorgung verantwortlich.
Tipp: Einen umfassenden Überblick über die Art und Qualität der am Markt erhältlichen Produkte, die zur Leistungspflicht der Krankenkassen gehören, bietet das Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Das Verzeichnis ist jedoch nicht bindend. Das heißt, es kann im Einzelfall auch ein Anspruch auf Hilfsmittel bestehen, die nicht gelistet sind.
Wie komme ich zu meinem Hilfsmittel?

Die Krankenkassen übernehmen die Kosten der erstmaligen Versorgung nur, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt (bei Folgeversorgungen ist eine Verordnung in der Regel entbehrlich).
Der erste Weg führt daher meistens zum Arzt. Im Anschluss kann dann bei der Krankenkasse ein Antrag auf Versorgung gestellt werden.
Neue gesetzliche Fristvorgaben
Die Krankenkasse muss über einen Antrag auf die Gewährung eines Hilfsmittels neuerdings innerhalb bestimmter Fristen entscheiden. Tut sie dies nicht, gilt das Hilfsmittel als genehmigt. Versicherte können es sich dann selbst beschaffen, wenn sie die Versorgung nach einer entsprechenden Verordnung des Arztes für erforderlich halten durften, und eine Kostenerstattung von der Krankenkasse verlangen. Die Möglichkeit zur Selbstbeschaffung endet, sobald die Krankenkasse den Antrag bestandskräftig abgewiesen bzw. ein Gericht die Leistungsklage rechtskräftig abgelehnt hat.
Die Frist beträgt bei Hilfsmitteln, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern sollen, drei Wochen – es sei denn, die Krankenkasse benötigt für ihre Entscheidung ein Gutachten des Medizinischen Dienstes. Dann verlängert sich die Entscheidungsfrist auf fünf Wochen (vgl. § 13 Absatz 3a Sozialgesetzbuch (SGB) V). Dient das Hilfsmittel dagegen dem Ausgleich einer Behinderung oder soll es einer solchen vorbeugen, kann die Krankenkasse sich für ihre Entscheidung zwei Monate Zeit nehmen (vgl. § 18 SGB IX). Eine Verlängerung der Fristen ist in beiden Fällen nur möglich, wenn die Krankenkasse Gründe für die Verzögerung benennt und den genauen Tag angibt, an dem mit einer Entscheidung gerechnet werden kann.
Von wem bekomme ich meine Hilfsmittel?

Wird eine Genehmigung für das Hilfsmittel erteilt, erfolgt die tatsächliche Versorgung von sogenannten Leistungserbringern. Sie sind Vertragspartner der Krankenkassen.
Bei Leistungserbringern handelt sich beispielsweise um:
- Sanitätshäuser
- Apotheken
- Hörgeräteakustiker
Mit welchen Leistungserbringern ein Vertrag besteht, kann bei der jeweiligen Krankenkasse erfragt werden.
Eigenbeteiligung bei und Ablehnung von Hilfsmitteln
Eine Eigenbeteiligung kann anfallen, wenn für die Versorgung mit einem Hilfsmittel Festbeträge gelten und die tatsächlich anfallenden Kosten diese Festbeträge übersteigen. Daneben müssen Erwachsene in jedem Fall eine Zuzahlung leisten. Diese beträgt in der Regel zehn Prozent der Kosten, jedoch mindestens fünf und höchstens zehn Euro. Bei Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind (wie beispielsweise Windeln), beschränkt sich die Zuzahlung auf höchstens zehn Euro im Monat.
Lehnt die Krankenkasse den Antrag auf Versorgung ab, können Versicherte sich innerhalb eines Monats mit einem Widerspruch gegen diese Entscheidung wehren und bei erneuter Ablehnung wiederum innerhalb eines Monats Klage erheben.

Informationen zu einzelnen Hilfsmitteln
a) Inkontinenzhilfen (z.B. Windeln)
Insbesondere im Bereich der Inkontinenzhilfen (z. B. Windeln) wird häufig über Versorgungsmängel berichtet. Fachhändler stellen Betroffenen beispielsweise zu wenig oder qualitativ schlechte Produkte zur Verfügung. Die Mehrkosten einer bedarfsdeckenden Versorgung zahlen Versicherte dann häufig aus der eigenen Tasche.
Für Versicherte ist es deshalb wichtig zu wissen, dass sie sich bei Versorgungsmängeln an ihre Krankenkasse wenden können. Diese muss die Fachhändler, mit denen sie einen Vertrag hat, kontrollieren. Außerdem können sie bei der Krankenkasse einen Antrag auf die Versorgung mit Windeln in ausreichender Stückzahl und Qualität stellen. Versicherte haben einen diesbezüglichen Anspruch aus § 33 SGB V. Dies hat das Landessozialgericht (LSG) Berlin - Brandenburg mit seinem Urteil vom 15. November 2012 (Aktenzeichen: L 1 KR 263/11) ausdrücklich klargestellt.
Das LSG hat mit seinem Urteil vom 15. November 2012 (Aktenzeichen: L1 KR 263/11; siehe Box oben) ausdrücklich klargestellt, dass Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Windeln in ausreichender Stückzahl und Qualität haben.
Geklagt hatte eine Frau aus Berlin, die inzwischen im Alter von 99 Jahren verstorben ist. Ihre Tochter verfolgte die Klage als Erbin weiter. Ihre pflegebedürftige Mutter war in den letzten Lebensjahren vollständig gelähmt und aufgrund ihrer Inkontinenz auf Windeln angewiesen. Die Tochter hatte ihre Mutter bis zu deren Tod in Zusammenarbeit mit einem ambulanten Pflegedienst zu Hause gepflegt. Die Windeln wurden zunächst vom Hausarzt verordnet und auf Kosten der Krankenkasse von der Klägerin selbst beschafft.
Ab Juli 2008 sollte die Klägerin ihre Windeln jedoch nur noch vom exklusiven Vertragspartner der Krankenkasse beziehen. Hintergrund dieser Änderung war, dass die Krankenkasse der Klägerin von der seit 2007 bestehenden Möglichkeit Gebrauch gemacht hatte, einen Vertrag mit einem bestimmten Fachhändler über die Lieferung von Hilfsmitteln zu schließen. Trifft die Krankenkasse eine solche vertragliche Regelung, müssen die Versicherten sodann ihre Hilfsmittel grundsätzlich von diesem einen Fachhändler beziehen. Fachhändler sind z. B. Sanitätshäuser, Hersteller von Hilfsmitteln oder Apotheken.
Die Tochter wies die Krankenkasse auf die Ungeeignetheit der gestellten Windeln im Einzelnen hin und stellte einen Antrag auf Versorgung mit Windeln durch einen anderen Fachhändler, der von der Krankenkasse jedoch abgelehnt wurde. Die Tochter führte auch im gerichtlichen Verfahren aus, dass jede dritte Windel fehlerbehaftet gewesen sei. Wegen der fehlenden Passgenauigkeit seien die Windeln undicht gewesen und hätten sich zudem beim Tragen teilweise aufgelöst. Diese Angaben wurden auch durch die Pflegeprotokolle des ambulanten Pflegedienstes bestätigt und die Klägerin demonstrierte dies zudem im Erörterungstermin vor Gericht. Die Krankenkasse argumentierte hingegen stets dahingehend, dass eine hochwertige Versorgung mit Inkontinenzartikeln durch ihren Vertragspartner sichergestellt sei.
Das Gericht sah die Ausführungen der Klägerin jedoch als erwiesen an. Die von der Beklagten zur Verfügung gestellten Windeln seien jedenfalls so häufig ungeeignet gewesen, dass die Versorgung insgesamt unzureichend gewesen sei. Dies stehe dem Anspruch der Klägerin aus § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V auf passgerechte und mängelfreie Windeln in ausreichender Stückzahl entgegen. Somit sei die Klägerin nicht mehr auf eine Windelversorgung durch den Vertragspartner der Krankenkasse beschränkt gewesen. Vielmehr habe ihr im konkreten Einzelfall ein Anspruch auf Windeln einer anderen Marke zugestanden. Sie könne daher von der Krankenkasse die Übernahme der Mehrkosten für die verwendeten, besseren Windeln verlangen.
Verweist die Krankenkasse bei Beschwerden zurück auf den Fachhändler, ohne tätig zu werden, besteht die Möglichkeit, sich bei der Aufsichtsbehörde der Krankenkasse zu beschweren und/oder den Anspruch im gerichtlichen Verfahren durchzusetzen. Zuständige Aufsichtsbehörden sind das Bundesamt für Soziale Sicherung für die bundesunmittelbaren Krankenkassen sowie die Landesaufsicht für Krankenkassen, die nicht länderübergreifend tätig sind. Die Landesaufsicht liegt üblicherweise bei den Gesundheits- bzw. Sozialministerien der Bundesländer.
Das Bundesamt für Soziale Sicherung hat bereits in seinem Sonderbericht Hilfsmittel auf erhebliche Defizite in der Versorgung mit Hilfsmitteln hingewiesen und gesetzliche Änderungen angemahnt.
Wichtig: In keinem Fall sollten Betroffene sich mit dem Fachhändler über die Zahlung eines sogenannten Qualitätszuschlags für eine höherwertige und damit bedarfsdeckende Versorgung einigen. Versicherte müssen nur die gesetzliche Zuzahlung, die bei Inkontinenzhilfen auf höchstens zehn Euro im Monat beschränkt ist, zahlen. Der Fachhändler ist ohne weitere Zahlung zur bedarfsdeckenden Versorgung verpflichtet.

b) Sehhilfen (z.B. Brillen)
In der Regel haben nur Kinder und Jugendliche einen Anspruch auf die Versorgung mit Sehhilfen gegen die Krankenkasse. Erwachsene müssen ihre Brillen bzw. Kontaktlinsen selbst zahlen – es sei denn, sie:
- haben trotz Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung,
- sind stark kurz- bzw. weitsichtig mit einem Refraktionsfehler von +/– 6 Dioptrien oder
- haben eine Hornhautverkrümmung mit einem Refraktionsfehler von +/– 4 Dioptrien.
Daneben bekommen Versicherte, die etwa aufgrund von Epilepsie oder zerebralen Bewegungsstörungen sturzgefährdet sind oder bei denen funktionale Einäugigkeit diagnostiziert wurde, Kunststoffgläser zur Vermeidung von Augenverletzungen auf Kosten der Krankenkasse. Man spricht insoweit von therapeutischen Sehhilfen. Besteht zusätzlich eine Sehbeeinträchtigung, wird deren Ausgleich bei der Versorgung ebenfalls auf Kosten der Krankenkasse mitabgedeckt.
Die eingeschränkte Leistungspflicht der Krankenkassen bei der Versorgung mit Sehhilfen trifft insbesondere Menschen mit geringem Einkommen, denn die Anschaffungskosten einer Brille können auch nicht gegenüber dem Träger der Eingliederungshilfe oder gegenüber dem Träger der Sozialhilfe als zusätzliche Leistung geltend gemacht werden. Sie sind vielmehr vom Regelbedarf umfasst. Dies hat das BSG nun mit seinem Urtei vom 18. Juli 2019 (Aktenzeichen: B 8 SO 4/18 R) klargestellt. Was bleibt, ist die Möglichkeit gegenüber dem Sozialhilfeträger ein Darlehen zu beantragen, wenn der Bedarf auf keine andere Weise gedeckt werden kann.
Die Reparatur einer Brille kann als einmaliger Bedarf gegenüber dem Sozialhilfeträger geltend gemacht werden, denn es handelt sich bei einer Brille um ein therapeutisches Gerät gemäß § 31 Absatz 1 Nummer 3 SGB XII. Gleiches gilt für den Austausch von alten, stumpf gewordenen Brillengläsern, es sei denn, eine erhebliche Veränderung der Sehstärke war mitursächlich für den Austausch. In diesem Fall geht die Rechtsprechung von einer Neuanschaffung aus, deren Kosten vom Regelbedarf umfasst sind (BSG, Urteil vom 18. Juli 2019, Aktenzeichen: Az: B 8 SO 13/18 R; siehe Box oben).
c) Hörgeräte
Hörgeräte sind Hilfsmittel, die dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienen. Das heißt, die Versorgung mit diesen Produkten zielt auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich der Behinderung, unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts und des aktuellen Standes medizinischer Erkenntnisse. Allerdings wird diese weitgehende Leistungspflicht der Krankenkasse durch die in diesem Bereich bestehenden Festbeträge wieder beschränkt.
Für Hörgeräte gelten sogenannte Festbeträge, die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgelegt wurden und den Anspruch der Versicherten begrenzen. Krankenkassen erfüllen ihre Leistungspflicht in diesen Fällen grundsätzlich mit der Gewährung von Hörgeräten, deren Preis dem Festbetrag entspricht. Wird ein teureres Produkt gewählt, übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten bis zur Höhe des Festbetrages. Der restliche Betrag muss in der Regel von den Versicherten gezahlt werden.
Problematisch ist, dass die Preise der angebotenen Geräte häufig wesentlich höher als der Festbetrag sind. Für Betroffene ist es deshalb wichtig zu wissen, dass sie immer dann ausnahmsweise einen Anspruch auf ein höherwertiges und damit oft auch teureres Hörgerät haben, wenn zu dem jeweiligen Festbetrag objektiv keine bedarfsdeckende Versorgung gewährt werden kann. Dies hat das BSG in seinem Urteil vom 17. Dezember 2009 (Aktenzeichen: B 3 KR 20/08 R) klargestellt.
