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Krankenversicherung
Rechtstipp

Krankenversicherung: Was zahlt die Krankenkasse?

Welche gesundheitlichen Leistungen sind über die Gesetzliche Krankenversicherung abgedeckt? Wann wird eine Zuzahlung fällig? Wir haben die wichtigsten Ansprüche von Versicherten für Sie zusammengefasst. Immer auch mit Blick auf Menschen mit Behinderung, chronischen Erkrankungen und geringem Einkommen.

Tabletten in der Verpackung
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Krankheiten und Behinderungen können das Leben komplett verändern. Neben den persönlichen Folgen entstehen häufig auch hohe Kosten. Viele Menschen könnten sie nicht allein tragen. Deshalb gibt es die Gesetzliche Krankenversicherung. Sie dient drei Zielen:

  1. der Erhaltung,
  2. Wiederherstellung und
  3. Verbesserung des Gesundheitszustandes.

Welche Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung gibt es?

Die einzelnen Leistungsansprüche ergeben sich aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) V. Das Gesetz geht allerdings nicht ins Detail. Die Einzelheiten werden deshalb in Richtlinien oder Rahmenempfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) geregelt.

Das Leistungsspektrum umfasst im Wesentlichen drei Kategorien:

  1. die Prävention,
  2. die Krankenbehandlung und
  3. die Rehabilitation.

Unter Krankenbehandlung versteht man nicht nur die ärztliche, die psychotherapeutische und die Krankenhausbehandlung. Sie beinhaltet auch die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Zahnersatz. Auch die Gewährung von häuslicher Krankenpflege, einer Haushaltshilfe, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die palliative Versorgung schwerstkranker, beziehungsweise sterbender Menschen gehören dazu.

Die wichtigsten Leistungen mit ihren Besonderheiten

Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt nicht alle Arzneimittel. Für Medikamente, die ohne Rezept in der Apotheke gekauft werden können, müssen Versicherte selbst aufkommen. Eine kostenfreie Versorgung ist nur noch für zwei Ausnahmefälle vorgesehen:

  • Kinder werden bis zur Vollendung des zwölften Lebensjahres kostenfrei versorgt (bei einer Entwicklungsstörung bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres).
  • Für Medikamente, die als Standard-Therapie zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung vorgesehen sind, werden ebenfalls die Kosten übernommen. Eine Liste der entsprechenden Medikamente und Erkrankungen kann hier eingesehen werden.

Ein Heilmittel ist eine medizinische Leistung, die von einem Therapeuten persönlich erbracht wird. Dazu gehören zum Beispiel Krankengymnastik, Ergotherapie und Logopädie. Eine vollständige Liste enthält der sogenannte Heilmittel-Katalog, der Teil der Heilmittelrichtlinie des G-BA ist. Die Vorgaben sind bindend. Das heißt: Ärzte dürfen keine Heilmittel außerhalb des Kataloges verordnen und Therapeuten keine Leistungen außerhalb des Kataloges abrechnen.

Hilfsmittel sind zum Beispiel Hörgeräte, Brillen, Prothesen, Inkontinenzhilfen und Rollstühle. Einen umfassenden Überblick über die Art und Qualität der erhältlichen Produkte bietet das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes. Anders als die Heilmittel-Richtlinie ist es jedoch nicht bindend. Das heißt, es kann im Einzelfall auch ein Anspruch auf Hilfsmittel bestehen, die nicht gelistet sind.

Unter Zahnersatz fallen zum Beispiel Brücken, Kronen und Prothesen. Für die Versorgung gilt seit dem Jahr 2005 ein Festzuschusssystem. Das heißt, die Krankenkassen bezahlen nur einen Zuschuss zu den tatsächlich anfallenden Kosten. Dieser deckt in der Regel nur 60 Prozent der Kosten für eine ausreichende, notwendige und wirtschaftliche Basistherapie, die sogenannte Regelversorgung, ab. Alle darüberhinausgehenden Kosten müssen Versicherte selbst tragen.

Wer allerdings nur ein geringes Einkommen hat und durch den Eigenanteil unzumutbar belastet wird, fällt unter die sogenannte Härtefallregelung und erhält zusätzlich 40 Prozent zu den Kosten der Regelversorgung. Die Krankenkasse übernimmt damit die gesamten Kosten der Regelversorgung.

Bei der häuslichen Krankenpflege werden Pflegeleistungen von einem durch die Krankenkasse finanzierten Pflegedienst erbracht. Das kann im Haushalt des Versicherten, in der Familie, in betreuten Wohnformen, in Schulen und Kindergärten und unter bestimmten Voraussetzungen auch in Werkstätten für behinderte Menschen sein. Die Pflege dient der Vermeidung, beziehungsweise Verkürzung eines Krankenhausaufenthaltes, stellt das Ziel einer ärztlichen Behandlung sicher oder wird als Anschlusspflege, zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt, gewährt. Wenn eine andere im Haushalt lebende Person (zum Beispiel der Partner) die Pflege übernehmen kann, ist der Anspruch allerdings ausgeschlossen.

Neben den oben genannten Möglichkeiten kann häusliche Krankenpflege auch an anderen geeigneten Orten erbracht werden. Zum Beispiel in Einrichtungen der Eingliederungshilfe. Allerdings gehören dann in der Regel keine Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege dazu, wie zum Beispiel Salben auftragen oder Thrombosestrümpfe anziehen. Diese fallen in den Aufgabenbereich der Einrichtung. Alles Übrige, also die weitergehende medizinische Behandlungspflege, ist dagegen grundsätzlich von den Krankenkassen zu leisten.

Eine Haushaltshilfe, die sich um die Wäsche kümmert, kocht, putzt, einkaufen geht und die Kinder betreut, kann ebenfalls über die Krankenkasse finanziert werden. Und zwar dann, wenn einem die selbständige Haushaltsführung, etwa aufgrund eines Krankenhaus- oder Kuraufenthaltes, nicht möglich ist. Ein Anspruch setzt jedoch voraus, dass ein Kind unter zwölf Jahren oder ein behindertes Kind (keine Altersbegrenzung) im Haushalt lebt. Wer akut schwer krank wird und seinen Haushalt zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt noch nicht wieder allein führen kann, bekommt ebenfalls eine Haushaltshilfe. Der Anspruch ist dann aber zeitlich begrenzt. Er kann bis zu 26 Wochen dauern – wenn ein hilfebedürftiges Kind im Haushalt lebt. Sonst ist er auf vier Wochen beschränkt.

Sofern Angehörige oder nahe Bezugspersonen Menschen mit Behinderung bei einem Krankenhausaufenthalt begleiten müssen, um die Behandlung zu ermöglichen, und den Haushalt aufgrund der Begleitung nicht weiterführen können, kann ebenfalls ein Anspruch auf die Gewährung einer Haushaltshilfe in analoger Anwendung des § 38 SGB V gegeben sein. Das hat das Bundessozialgericht bereits mit Urteil vom 23. November 1995 (Aktenzeichen: 1 RK 11/95) entschieden.

Wichtig: Kann eine andere im Haushalt lebende Person (der Partner oder ein Großelternteil) helfen, besteht kein Anspruch auf eine Haushaltshilfe. 

In bestimmten Fällen kann auch die Fahrt zur Arztpraxis über die Krankenkasse finanziert werden. Es handelt sich hierbei aber um Ausnahmefälle. Eine Kostenübernahme ist bei ärztlicher Verordnung insbesondere für die folgenden Personengruppen möglich:

  • 1. Personengruppe: Versicherte, die laut Schwerbehindertenausweis außergewöhnlich gehbehindert (aG), blind (Bl) oder besonders hilfsbedürftig (H) oder pflegebedürftig (Pflegegrad 3, 4 oder 5) sind. Versicherte mit dem Pflegegrad 3 müssen allerdings zusätzlich nachweisen, dass sie die Beförderung wegen einer dauerhaften Beeinträchtigung ihrer Mobilität benötigen – es sei denn, sie wurden von der Pflegestufe 2 in den Pflegegrad 3 übergeleitet. Dann ist der Nachweis einer Mobilitätsbeeinträchtigung entbehrlich.

Wichtig: In diesen Fällen muss keine vorherige Genehmigung der Krankenkasse eingeholt werden.

  • 2. Personengruppe: Patienten, die über einen längeren Zeitraum sehr häufig behandelt werden müssen und bei denen ohne die Beförderung ein Schaden für Leib und Leben eintreten könnte (zum Beispiel bei einer Strahlen- bzw. Chemotherapie oder Dialysebehandlung).

Wichtig: Hier ist zusätzlich die vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich.

Die Krankenkasse gewährt berufstätigen Eltern, die ein erkranktes und familienversichertes Kind unter zwölf Jahren versorgen müssen, Krankengeld als Ausgleich für ihren Verdienstausfall (§ 45 SGB V). Für jeden Elternteil werden zehn Kalendertage pro Jahr und Kind finanziert. Alleinerziehende haben einen Anspruch auf 20 Kalendertage. Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn eine andere im Haushalt lebende Person (z.B. der Partner oder ein Großelternteil) die Betreuung übernehmen kann. Die Altersgrenze von zwölf Jahren gilt nicht, wenn das Kind eine Behinderung hat und auf Hilfe angewiesen ist.

Beachte: Für das Jahr 2021 wurde der Anspruch mit Wirkung zum 5. Januar 2021 auf 30 bzw. bei Alleinerziehenden auf 60 Arbeitstage pro Kind verlängert. Auch für das Jahr 2022 wird der Anspruch mit Wirkung zum 1. Januar 2022 verlängert.

Bis zum 19. März 2022 kann das Kinderkrankengeld auch genutzt werden, wenn das Kind zu Hause betreut werden muss, weil die Einrichtung für Menschen mit Behinderung, die Schule oder die KiTa geschlossen ist, die Präsenzpflicht in der Schule aufgehoben oder der Zugang zum Betreuungsangebot eingeschränkt wurde. Die Altersbegrenzung auf zwölf Jahre entfällt, wenn das Kind eine Behinderung hat und auf Hilfe angewiesen ist. Eltern können das Kinderkrankengeld auch beantragen, wenn sie im Homeoffice arbeiten könnten.

In der Zeit, für die Kinderkrankengeld in Anspruch genommen wird, kann keine Verdienstausfallentschädigung nach § 56 Absatz 1a Infektionsschutzgesetz geltend gemacht werden. Weitere Informationen gibt es hier.

Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung benötigen während eines Krankenhausaufenthaltes häufig der Begleitung, um die Behandlung zu ermöglichen und das Behandlungsziel zu erreichen. Die Begleitung wird dabei entweder durch Angehörige, Bezugsperson aus dem engsten persönlichen Umfeld oder durch eine aus dem Alltag vertraute, professionelle Unterstützungsperson eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe übernommen.

Allerdings war die Finanzierung dieser Leistung bislang nicht eindeutig geregelt. Dies soll sich ab dem 1. November 2021 nun ändern. Begleitenden Angehörigen oder nahen Bezugspersonen steht dann unter bestimmten Voraussetzungen ein Anspruch auf Krankengeld zu. Übernimmt eine vertraute, professionelle Unterstützungsperson eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe die Begleitung, wird die Leistung im Rahmen der Eingliederungshilfe finanziert.

Kinder, bei denen eine Erkrankung oder der Verdacht auf eine Erkrankung besteht, die zu einer Behinderung führen kann, haben bis zum Alter von 18 Jahren einen Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Unterstützung. Diese wird in Sozialpädiatrischen Zentren erbracht und koordiniert. Kennzeichnend ist dabei eine enge, fachübergreifende Zusammenarbeit zwischen den behandelnden Ärzten und Therapeuten unter Einbeziehung der Familien und Fördereinrichtungen. Weitere Informationen sowie Adressen gibt es hier.

Erwachsene Menschen mit geistiger oder schwerer Mehrfachbehinderung haben einen Anspruch auf nichtärztliche Leistungen, insbesondere auf psychologische, therapeutische und psychosoziale Leistungen, die in einem medizinischen Behandlungszentrum für Erwachsene mit Behinderung (MZEB) koordiniert und erbracht werden. Hier wird vergleichbar den Sozialpädiatrischen Zentren für Kinder eine spezialisierte medizinische Versorgung durch ein entsprechend ausgebildetes multiprofessionelles Team angeboten. Weitere Informationen und Adressen gibt es hier.

Wann muss ich zuzahlen?

Seit dem Jahr 2004 müssen Erwachsene für nahezu alle Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung eine Zuzahlung übernehmen. Auch gesetzlich versicherte Menschen, die in einer besonderen Wohnform wohnen, und Versicherte, die Arbeitslosengeld II oder Leistungen der Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII beziehen, sind dazu verpflichtet. Nur Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind befreit.

Der Eigenanteil beträgt in der Regel zehn Prozent der Kosten, mindestens jedoch fünf und höchstens zehn Euro.

Eine Zuzahlung fällt allerdings nur bis zur sogenannten individuellen Belastungsgrenze an. Diese Grenze ist in § 62 SGB V geregelt und sieht vor, dass Versicherte nur bis zu zwei Prozent ihrer Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zuzahlen müssen. Für chronisch Kranke, die wegen einer schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung (ärztliche Behandlung einmal pro Quartal) sind, reduziert sich die Belastungsgrenze sogar auf ein Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Daneben ist eine Kostenbeteiligung des Versicherten erforderlich, wenn sich die Krankenkassenleistung auf die Zahlung von Festzuschüssen, wie zum Beispiel bei Zahnersatz, beschränkt.

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