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Familie

Zahnersatz – Was zahlt die Krankenkasse?

Die eigenen Zähne sind wichtig. Wir brauchen sie für das Essen und Sprechen. Außerdem prägen sie unser Aussehen. Zum Glück können fehlende Zähne ersetzt werden. Doch wer trägt die Kosten? Die Krankenkasse übernimmt einen Festzuschuss für die Regelversorgung. Was genau das ist und welche Arten von Zahnersatz es gibt, können Sie hier nachlesen.

 

Ein Zahnarzt bei der Behandlung.
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Ein Zahnarzt bei der Behandlung.

Zahnersatz, das sind Kronen, Brücken, herausnehmbare Teil- und Vollprothesen und Implantate. Kronen kommen vor allem dann zum Einsatz, wenn ein großer Teil des Zahns zerstört und eine Füllung nicht mehr möglich ist. Durch eine Brücke können einzelne Zähne ersetzt werden. Fehlen so viele Zähne, dass eine Brücke nicht mehr an noch existierenden Zähnen befestigt werden kann, ist eine Prothese oder ein Implantat nötig. Während die Prothese herausnehmbar ist, handelt es sich bei Implantaten um fest sitzenden Zahnersatz. Es wird eine künstliche Zahnwurzel in den Kiefer implantiert. Darauf wird dann eine Krone oder Brücke befestigt. Die Versorgung mit Implantaten ist grundsätzlich keine Leistung der Krankenkasse. Eine Kostenübernahme ist nur in sehr wenigen Ausnahmefällen möglich.

Was ist ein Festzuschuss zur Regelversorgung?

Für die Versorgung mit Zahnersatz gilt seit dem Jahr 2005 ein Festzuschusssystem. Das heißt, die Krankenkassen bezahlen nur einen Zuschuss zu den tatsächlich anfallenden Kosten. Der beträgt in der Regel die Hälfte der Kosten (50 Prozent) für eine ausreichende, notwendige und wirtschaftliche Standardtherapie (die sogenannte Regelversorgung). Welche Behandlung bei welcher Diagnose ausreichend, notwendig und wirtschaftlich ist, wird vom Gemeinsamen Bundessausschuss in der Festzuschussrichtlinie festgelegt. Es handelt sich um einen Durchschnittswert. Tatsächlich anfallende Kosten, die über diesen Wert hinausgehen, müssen Versicherte selbst tragen.  

Der Zuschuss  erhöht sich auf 70 beziehungsweise 80 Prozent für Versicherte, die ihre Zähne regelmäßig pflegen und in den letzten fünf beziehungsweise zehn Jahren vor Beginn der Behandlung an den Vorsorgeuntersuchungen (jährlich für Erwachsene, halbjährig für Kinder) teilgenommen haben. Bestätigt wird die Teilnahme durch das vom Zahnarzt geführte Bonusheft.

Gibt es höhere Zuschüsse bei geringem Einkommen?

Ja, wer nur ein geringes Einkommen hat und durch den Eigenanteil unzumutbar belastet wird, fällt unter die sogenannte Härtefallregelung und erhält den doppelten Festzuschuss. Die Kasse übernimmt damit die gesamten Kosten der Regelversorgung.

Voraussetzung ist, dass

  • das monatliche Bruttoeinkommen 1.218 Euro (Stand 2018) nicht übersteigt (bei mehreren Personen im Haushalt erhöht sich die Summe) oder
  • Hilfe zum Lebensunterhalt, Leistungen der Grundsicherung im Alter beziehungsweise bei Erwerbsminderung nach dem Sozialgesezbuch 12 (SGB XII) oder  Arbeitslosengeld II gewährt werden oder
  • die Kosten der Unterbringung in einem Heim vom Sozialhilfeträger bezahlt werden.

Liegt das Einkommen nur leicht über der Härtefallgrenze, übernimmt die Krankenkasse zwar nicht die vollen Kosten der Regelversorgung, es wird aber ein  höherer Festzuschuss bezahlt, der individuell berechnet wird (sogenannte gleitende Härtefallregelung). Für die Berechnung gilt, dass jeder Versicherte nur den dreifachen Betrag zahlen muss, um den sein Einkommen von der Härtefallgrenze abweicht.

Was versteht man unter gleichartiger und andersartiger Versorgung?

Eine Zahnarztpraxis
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Eine Zahnarztpraxis.

Eine Zuzahlung - auch für Versicherte mit Härtefallstatus - kann darüber hinaus  anfallen, wenn statt der Regelversorgung eine „andersartige Versorgung“ oder eine „gleichartige Versorgung“ gewünscht wird.

Von einer sogenannten "gleichartigen Versorgung" spricht man, wenn die Behandlung die Kassenleistung beinhaltet, aber darüber hinaus noch weitere, ergänzende Leistungen vom Zahnarzt erbracht werden. Wird beispielsweise eine Metall-Krone oder -Brücke im Seitenzahnbereich (Kassenleistung) keramisch verblendet (Zusatzleistung), ist das eine gleichartige Versorgung. Bei der gleichartigen Versorgung rechnet der Zahnarzt die Kosten der Regelversorgung mit der Krankenkasse ab und der Patient zahlt nur die anfallenden Mehrkosten direkt an den Zahnarzt.

Bei der sogenannten "andersartigen Versorgung" unterscheidet sich die zahnärztliche Leistung  komplett von der Regelleistung, die für den Befund vorgesehen ist. Eine andersartige Versorgung liegt zum Beispiel vor, wenn als Regelversorgung eine Modellgussprothese vorgesehen ist und statt dessen eine Brücke eingesetzt wird. In diesem Fall zahlt der Patient die kompletten Kosten der Versorgung direkt an den Zahnarzt und bekommt von seiner Krankenkasse den Festzuschuss zur Regelversorgung ausgezahlt.

Die Abgrenzung zwischen Regelversorgung, gleichartiger Versorgung und andersartiger Versorgung erfolgt meistens bei der Erstellung des Heil- und Kostenplans.

Wozu braucht man einen Heil- und Kostenplan?

Um im Vorhinein verbindlich festzustellen, ob die Versorgung zuzahlungsfrei erfolgt beziehungsweise wie hoch der Eigenanteil der Versicherten ist, sollte der Krankenkasse vor der Behandlung ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden. Er wird von dem Zahnarzt  erstellt und gibt einen Überblick über die zu erwartenden Kosten.

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