Pflege
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Familie
Rechtstipp | Stand: 28.05.2024 #Pflege

Pflege und Behinderung | Die Leistungen der Pflegeversicherung

Wer kann Leistungen der Pflegeversicherung bekommen? Und wann ist Hilfe zur Pflege möglich? Hier bekommen Sie einen rechtlichen Überblick zum Thema Pflege (geregelt im Sozialgesetzbuch 11 / SGB XI) und zur Hilfe zur Pflege (geregelt im SGB XII).

Aktuelle Informationen zur Pflege

Änderungen in 2024 und 2025

Durch das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG) vom 19.06.2023 sind schon 2023 neue Regelungen in Kraft getreten. Weitere Regelungen sind zum 01.01.2024 in Kraft getreten bzw. werden noch zum 01.07.2024 und 2025 in Kraft treten. Im Folgenden finden Sie eine Übersicht über die wichtigsten Änderungen, von denen die Einführung eines Entlastungsbudgets besonders erwähnenswert sein dürfte.

Hinweis: Sie können die folgenden Elemente anklicken, um die Inhalte zu lesen.

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Positionspapier der Lebenshilfe

Gerichtsentscheidungen

Wer bekommt welche Leistungen der Pflegeversicherung?

Pflegegrad, Antrag und weitere Voraussetzungen wie z. B. der Wohnort

Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach dem Sozialgesetzbuch 11 (SGB XI) erhält, wer:

  1. einen Pflegegrad hat und
  2. einen Antrag bei der Pflegekasse stellt.
  3. Der pflegebedürftige Mensch muss außerdem in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre (Vorversicherungszeit) pflegeversichert gewesen und immer noch versichert sein. Bei pflegebedürftigen Kindern kommt es auf die Vorversicherungszeit der Eltern an.
  4. Der Anspruch darf nicht ruhen (das ist zum Beispiel manchmal bei Auslandsaufenthalten der Fall), ausgeschlossen (wegen Missbrauch) oder erloschen sein (wegen Beendigung der Mitgliedschaft in der Versicherung).

Wichtig zu wissen: Die Leistung der Pflegeversicherung hängt außerdem von der Wohnform des Menschen ab. Weitere Informationen dazu haben wir hier zusammengestellt:

Können auch privat Pflegeversicherte die genannten Leistungen bekommen?

Ja, privat Pflegeversicherte müssen Verträge haben, die nach Art und Umfang mit den oben genannten Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind (§ 23, § 110 SGB XI). Darauf weist das Bundessozialgericht in einem aktuellen Urteil vom 30.08.2023 (Az: B 3 P 4/22 R) noch einmal ausdrücklich hin. Die Entscheidung ist abrufbar unter B 3 P 4/22 R | Sozialgerichtsbarkeit Bundesrepublik Deutschland (dort Rz. 17).

Was gilt für Menschen, die von der privaten in die soziale Versicherung wechseln oder umgekehrt?

Beispiel: Frau H hat eine Behinderung und bezieht Pflegegeld nach dem Pflegegrad 3. Ihre Eltern sind als Beamte privat versichert und haben ihre Tochter privat mitversichert. Später möchte Frau H in die soziale Pflegeversicherung wechseln. Sie fragt, ob sie dann nahtlos das Pflegegeld weiter erhalten wird.

Hier sind zwei Punkte zu beachten:  

  • Die Zuordnung zu einem Pflegegrad durch die private Pflegeversicherung kann nicht „mitgenommen“ werden in die soziale Versicherung. D. h. es erfolgt eine neue Pflegebegutachtung durch die soziale Versicherung. Das Ergebnis kann sein, dass derselbe Pflegegrad wie bisher zuerkannt wird. Möglich ist aber auch, dass kein Pflegegrad bzw. ein höherer oder niedrigerer Pflegegrad zuerkannt wird, als die private Pflegeversicherung angenommen hatte. Ob Frau H weiterhin Pflegegeld bekommen kann, wird davon abhängen, ob die neue Begutachtung ebenfalls zu einer Einordnung in den Pflegegrad 3 führt.
  • Wurde ein Pflegegrad festgestellt, stellt sich die weitere Frage, ab wann die Versicherten von der neuen Versicherung Leistungen bekommen können - sofort oder müssen sie erst eine Wartezeit zurücklegen?  
    Normalerweise muss die Mitgliedschaft erst eine gewisse Zeit bestehen, bevor die soziale Pflegeversicherung Leistungen wie z. B. das Pflegegeld erbringt (2 Jahre innerhalb der letzten 10 Jahre; sog. Vorversicherungszeit). Mitglieder, die gerade erst aus der privaten in die soziale Versicherung wechseln, erfüllen diese Zeit nicht. Die gute Nachricht: Die bereits in der privaten Pflegeversicherung zurückgelegte Versicherungszeit wird in der Regel angerechnet (§ 33 Abs. 3 SGB XI). D. h. es wird so getan, als ob die/der Versicherte schon die ganze Zeit über Mitglied der sozialen Pflegeversicherung war. So können auch Menschen, die neu in der sozialen Pflegeversicherung versichert sind, die Leistungen beanspruchen. Die Anrechnung erfolgt, wenn eine Person wegen des Eintritts der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung aus der privaten Pflegeversicherung ausscheidet. Oder wenn ein Mensch aus der privaten Pflegeversicherung ausscheidet, um familienversichert zu sein (§ 25 SGB XI).  

Umgekehrter Fall: Wechsel von der sozialen Pflegeversicherung in die private Versicherung 
Beispiel: Herr B. hat den Pflegegrad 3 und ist seit vielen Jahren in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Er möchte in die private Versicherung wechseln und fragt, ob und ggf. welche Ansprüche ihm dann zustehen werden.

Auch hier sind wieder zwei Punkte zu beachten: 

  • Herr B. muss zunächst neu begutachtet werden, d .h. es wird neu entschieden, welcher Pflegegrad ihm zusteht, s. o.
  • Die Vorversicherungszeit in der sozialen Pflegeversicherung wird zu seinen Gunsten angerechnet, vgl. § 23 Abs. 6 Nr. 2 SGB XI; und zwar für die nunmehr privat versicherte Person selbst als auch für die familienversicherten Familienangehörigen und den Lebenspartner der versicherten Person.

Können Menschen ohne Pflegegrad Leistungen der Pflegeversicherung bekommen?

Einführung in das Betreuungsrecht
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Welche Pflegegrade gibt es, wie bekomme ich einen (höheren) Pflegegrad und wie lange dauert das?

  • Der pflegebedürftige Mensch stellt einen Antrag bei der Pflegekasse.
    • Das kann auch ein Angehöriger oder eine andere Person seines Vertrauens übernehmen (dann eine Vollmacht beifügen).
  • Ein Antrag ist auch dann zu stellen, wenn ein höherer Pflegegrad angestrebt wird (sogenannte Höherstufung).

Danach gibt es in der Regel eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst Bund oder anderer Gutachter. (Was bei der Begutachtung zu beachten ist, steht in den sogenannten Begutachtungsrichtlinien vom 21. Dezember 2023, die Sie auf den Seiten des Medizinischen Dienstes Bund finden.)

  • Dieser untersucht und befragt den pflegebedürftigen Menschen meistens zu Hause. Nur ausnahmsweise darf die Untersuchung in der Häuslichkeit unterbleiben. Dann kommt unter Umständen ein Telefoninterview in Betracht (§ 142a SGB XI).
  • So kann die Gutachter*in feststellen, ob und in welchem Maß Pflegebedarf besteht.
    • Dafür werden die Fähigkeiten geprüft und es wird eingeschätzt, ob die Pflegedürftigkeit voraussichtlich länger als sechs Monate andauern wird.
    • Für den pflegebedürftigen Menschen kann es eine Hilfe sein, wenn bei diesem Termin ein Angehöriger oder eine andere Vertrauensperson dabei ist.

Tipp: Beginnen Sie am besten einige Wochen vor Ihrer Begutachtung damit, ein Pflegetagebuch zu führen (Probleme aus dem Alltagsleben notieren) und halten Sie zu dem Termin ärztliche Atteste, Krankenhausberichte usw. bereit.

Pflege Kinder
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Mehr über die Leistungen der Pflegeversicherung

Die Pflegesachleistungen

Die Höhe der Sachleistungen hängt vom Pflegegrad ab:

  • Pflegegrad 1: keine Pflegesachleistungen
  • Pflegegrad 2: bis zu einem Wert von 761 Euro
  • Pflegegrad 3: bis zu einem Wert von 1.432 Euro
  • Pflegegrad 4: bis zu einem Wert von 1.778 Euro
  • Pflegegrad 5: bis zu einem Wert von 2.200 Euro

Hinweis: Menschen, die Pflegesachleistungen beziehen, dürfen sich beraten lassen, aber sie müssen es nicht (Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche).

Das Pflegegeld

Das Pflegegeld gibt es für Menschen ab dem Pflegegrad 2 als Festbetrag in der folgenden Höhe:

  • Pflegegrad 2: 332 Euro
  • Pflegegrad 3: 573 Euro
  • Pflegegrad 4: 765 Euro
  • Pflegegrad 5: 947 Euro

Wem steht das Pflegegeld zu?

Das Pflegegeld steht allein dem pflegebedürftigen Menschen zu. Er allein entscheidet, ob er es vollständig, teilweise oder gar nicht an die Personen weitergibt, die sich um ihn kümmern. Auch die Klage auf Zahlung von Pflegegeld kann deshalb nur von der/dem Pflegebedürftigen erhoben werden und beispielsweise nicht von einem Angehörigen (vgl. Landessozialgericht Hessen, Beschluss vom 05.03.2021 – Az: L 6 P 4/21 B: Hessisches LSG, Beschluss vom 05.03.2021 - L 6 P 4/21 B ER).

Pflegehilfsmittel

Viele Menschen, die in häuslicher Umgebung gepflegt werden, bekommen neben dem Pflegegeld oder der Pflegesachleistung auch noch Hilfsmittel von der Pflegeversicherung. Es gibt Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (z. B. Windeln) und technische Hilfsmittel (z. B. Rollstuhl, Pflegebett usw.). Sie sollen das Leben erleichtern. Wer in einer besonderen Wohnform lebt, bekommt diese Hilfsmittel entweder von dem Träger der Wohnform oder der Krankenkasse. Ein Anspruch gegen die Pflegeversicherung besteht dann nicht.

Neu seit 1. Januar 2022 gilt: Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes regeln jetzt bei häuslicher Pflege die Empfehlungen von Pflegefachkräften zu Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln (§ 40 Abs. 6 S. 6 SGB XI). Die Richtlinien sind hier abrufbar (gkv-spitzenverband.de).

Hinweis: Weitere Informationen zu den Hilfsmitteln der Krankenversicherung bieten wir in unserem Beitrag über Hilfsmittel an.

  • Die Pflegekasse muss über einen Antrag auf Pflegehilfsmittel (Ausnahme: zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel) zügig, d. h. spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden. Für die Entscheidung sind fünf Wochen ab Antragseingang Zeit, wenn die Pflegekasse eine Pflegefachkraft oder den Medizinischen Dienst dazu befragt, ob die Versorgung mit den Hilfsmitteln notwendig ist.
  • Falls die Pflegekasse die oben genannten Fristen (drei oder fünf Wochen) nicht einhalten kann, hat sie dies dem Pflegebedürftigen mitzuteilen und muss auch begründen, weshalb sie die Frist nicht einhalten kann. Unterlässt die Pflegekasse diese Mitteilung, gilt die Leistung mit Ablauf der Frist als genehmigt. In der Sache bedeutet dies wohl einen Anspruch auf Kostenerstattung für die selbst beschaffte Leistung (so zumindest die Rechtsprechung zu einer vergleichbaren Vorschrift im Krankenversicherungsrecht).

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Für Anträge auf einen Zuschuss für wohnumfeldverbessernden Maßnahmen (z. B. Umbau des Bads; barrierefreie Wohnung, ggf. auch die Umzugskosten usw.) gilt die gleiche Frist für die Pflegekasse wie für die Entscheidung über Anträge auf Pflegehilfsmittel (siehe oben).

Das BSG hat am 30.11.2023 entschieden, dass eine videogestützte Türöffnungsanlage keine von der Pflegeversicherung zu bezuschussende Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung ist (Urteil zu B 3 P 5/22 R). Vielmehr geht es dabei um ein der Zuständigkeit der Krankenversicherung zuzurechnendes Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich.

Monatlicher Zuschlag in Höhe von 214 Euro für Bewohner*innen von Wohngruppen nach § 38a SGB XI – wichtige Urteile des Bundessozialgerichts

Das Bundessozialgericht (BSG) hat im September 2020 in drei Entscheidungen klargestellt, dass die Voraussetzungen für den Wohngruppen-Zuschlag (WG-Zuschlag) großzügig zu verstehen sind. Damit hat es das BSG möglich gemacht, dass in Zukunft mehr Anträge auf WG-Zuschläge bewilligt werden. Die Urteile wurden ausführlich im Rechtsdienst der Lebenshilfe besprochen (Heft 1/2021, Seite 22 ff.). Diese Voraussetzungen, die für den WG-Zuschlag vorliegen müssen, haben wir hier zusammengefasst.

Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro monatlich (§ 45b SGB XI)

Jeder häuslich gepflegte Mensch ab dem Pflegegrad 1 hat einen Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber der Pflegekasse, wenn sie oder er zum Beispiel bestimmte Entlastungsleistungen zunächst selbst bezahlt hat. Wichtig ist, dass die Kostenerstattung nur möglich ist, wenn die Leistungsanbieter nach Landesrecht zugelassen sind – also am besten bei der Pflegekasse nachfragen, ob die Kosten später erstattet werden, bevor der Anbieter beauftragt wird.

Unterlässt die Pflegeversicherung dazu jede Beratung, kann ein Pflegebedürftiger so zu stellen sein, wie er ohne den Beratungsfehler stehen würde. Das heißt, er bekommt die geltend gemachten Entlastungsleistungen, wenn die regulären Voraussetzungen für den Kostenerstattungsanspruch vorliegen; also unter anderem der Leistungserbringer nach Landesrecht anerkannt ist. Das hat das Bundessozialgericht aktuell entschieden (BSG, Urteil vom 30.08.2023 – Az: B 3 P 4 /22 R). In diesem Zusammenhang hat das Gericht auch noch mal auf die gesetzliche Regelung hingewiesen, wonach die Pflegekasse auf Anforderung eine Übersicht über die Angebote zur Unterstützung im Alltag übermitteln muss – auch hierüber muss sie die pflegebedürftige Person aufklären.

Verhinderungspflege

Aufgrund der besonderen Bedeutung der Verhinderungspflege für Menschen mit Behinderung haben wir dem Thema ein eigenes Kapitel gewidmet. Es folgt direkt im Anschluss.

Frauenbeauftrage in Werkstätten für Menschen mit Behinderung
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Verhinderungspflege

Verhinderungspflege für Menschen ab dem Pflegegrad 2 – das ist gut zu wissen:

Was ist Verhinderungspflege?

Wird ein pflegebedürftiger Mensch zu Hause gepflegt, kann es passieren, dass die Pflegeperson – z. B. ein Elternteil – krank wird oder aus anderen Gründen verhindert ist (daher Verhinderungspflege). Dann stellt sich die Frage, wie es mit der Pflege weitergeht.

Hatte die Pflegeperson den pflegebedürftigen Menschen schon mindestens sechs Monate gepflegt, bevor sie das erste Mal ausfällt, kommt die Verhinderungspflege (§ 39 Sozialgesetzbuch XI) in Betracht. Diese Voraussetzung der sogenannten Vorpflegezeit entfällt ab 01.01.2024 für Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 4 oder 5, sofern sie noch nicht das 25. Lebensjahr vollendet haben. Ab dem 01.07.2025 ändert sich das ebenso für alle Pflegebedürftigen ab dem Pflegegrad 2. Weitere Informationen: siehe oben unter Aktuelles ab 2024/2025 (Entlastungsbudget/Gemeinsamer Jahresbetrag).

Die Ersatzpflege bzw. Verhinderungspflege kann auch stundenweise abgerufen werden, was sie für pflegebedürftige Menschen bzw. deren Angehörige besonders interessant macht.

Verhinderungspflege: Was gilt für Menschen, die in besonderen Wohnformen leben?

Für sie kommt die Verhinderungspflege nicht in Betracht, weil sie nicht häuslich gepflegt werden.

Was gilt aber, wenn pflegebedürftige Menschen, die normalerweise in einer besonderen Wohnform leben, eine Zeit lang zuhause z. B. bei den Eltern oder Geschwistern verbringen und diese als Pflegeperson ausfallen? Kommt in solchen Fällen die Verhinderungspflege in Betracht? (Und damit ggf. die Teilnahme an einer Ferienfreizeit, wie oben beschrieben?)

Welche Leistungen umfasst die Verhinderungspflege?

Liegen die Voraussetzungen der Verhinderungspflege vor, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten für die Ersatzpflege für längstens sechs Wochen pro Kalenderjahr.

Ab 01.01.2024 bzw. ab 01.07.2025 ist die Ersatzpflege in bestimmten Fällen für längstens acht Wochen möglich (s. o. unter Aktuelles ab 2024/2025: Entlastungsbudget/Gemeinsamer Jahresbetrag). In welcher Höhe die Kosten übernommen werden, hängt davon, wer die Ersatzpflege erbringt:

Verhinderungspflege: Weiterführende Tipps zum Widerspruch bei Ablehnung

Pflegeversicherung und ihre Leistungen
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FAQ: Fragen und Antworten zu den Leistungen der Pflegeversicherung

Selbstbestimmendes Leben
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Hilfe zur Pflege nach dem Sozialgesetzbuch 12

WfbM Vermittlungsstelle
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Wichtige Links zum Thema: Leistungen der Pflegeversicherung

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