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Rechtstipp

Leistungen der Pflegeversicherung – mit den aktuellen Corona-Regelungen

Wer kann Leistungen der Pflegeversicherung bekommen? Und wann ist Hilfe zur Pflege möglich? Hier bekommen Sie einen rechtlichen Überblick zum Thema Pflege (geregelt im Sozialgesetzbuch / SGB XI) und zur Hilfe zur Pflege (geregelt im SGB XII).

(Stand: 29.06.2022)

Aktuelle Informationen zur Pflege

Corona-Pandemie: Aktuelle Regelungen

Neuerungen bei der Pflegeberatung

Es gibt eine neue Regelung der Pflegeberatung für die Empfänger von Pflegegeld: Pflegebedürftige, die Pflegegeld beziehen, müssen in festgelegten Intervallen eine Pflegeberatung abrufen. Andernfalls kann die Zahlung des Pflegegeldes gekürzt oder eingestellt werden (vgl. zur abweichenden Regelung unten).

Neu ab 01.07.2022 gilt nun, bis 30.06.2024, folgende Regelung gem. § 37 Abs. 3 SGB XI: Die erstmalige Beratung hat in der eigenen Häuslichkeit zu erfolgen. Auf Wunsch der pflegebedürftigen Person erfolgt jede zweite Beratung per Videokonferenz.

Bis 30.06.2022 galt die Corona-Sonderregelung nach § 148 SGB XI, wonach die Beratung auch telefonisch, digital oder per Videokonferenz erfolgen konnte. Außerdem war es der Pflegeversicherung untersagt, das Pflegegeld zu kürzen oder die Zahlung einzustellen, wenn bis 30.06.2022 keine Beratung abgerufen wurde. Deshalb sollte Widerspruch eingelegt werden, wenn das Pflegegeld unter Hinweis auf die nicht abgerufene Beratung in der Zeit vom 01.03.2022 bis 30.06.2022 gekürzt oder die Zahlung gar vollständig eingestellt wird.

Wer bekommt Leistungen der Pflegeversicherung?

Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach dem Sozialgesetzbuch 1 erhält, wer:

  1. einen Pflegegrad hat und
  2. einen Antrag bei der Pflegekasse stellt.
  3. Der pflegebedürftige Mensch muss außerdem in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre pflegeversichert gewesen sein (Vorversicherungszeit). Bei pflegebedürftigen Kindern kommt es auf die Vorversicherungszeit der Eltern an.
  4. Der Anspruch darf nicht ruhen (das ist zum Beispiel manchmal bei Auslandsaufenthalten der Fall), ausgeschlossen (wegen Missbrauch) oder erloschen sein (wegen Beendigung der Mitgliedschaft in der Versicherung).

Wichtig zu wissen: Die Leistung der Pflegeversicherung hängt außerdem von der Wohnform des Menschen ab. Weitere Informationen dazu haben wir hier zusammengestellt:

Können auch privat Pflegeversicherte die genannten Leistungen bekommen?

Ja, privat Pflegeversicherte müssen Verträge haben, die nach Art und Umfang mit den oben genannten Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind (§ 23, § 110 SGB XI).

Einführung in das Betreuungsrecht
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Wie bekomme ich einen (höheren) Pflegegrad und welche Pflegegrade gibt es?

  • Der pflegebedürftige Mensch stellt einen Antrag bei der Pflegekasse.
    • Das kann auch ein Angehöriger oder eine andere Person seines Vertrauens übernehmen (dann eine Vollmacht beifügen).
  • Ein Antrag ist auch dann zu stellen, wenn ein höherer Pflegegrad angestrebt wird.

Danach gibt es in der Regel eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder andere Gutachter. (Was bei der Begutachtung zu beachten ist, steht in den sogenannten Begutachtungsrichtlinien vom Mai 2021.)

  • Dieser untersucht und befragt den pflegebedürftigen Menschen meistens zu Hause.
  • So kann er feststellen, ob und in welchem Maß Pflegebedarf besteht.
    • Dafür werden die Fähigkeiten geprüft und es wird eingeschätzt, ob die Pflegedürftigkeit voraussichtlich länger als sechs Monate andauern wird.
    • Für den pflegebedürftigen Menschen kann es eine Hilfe sein, wenn bei diesem Termin ein Angehöriger oder eine andere Vertrauensperson dabei ist.

Tipp: Beginnen Sie am besten einige Wochen vor Ihrer Begutachtung damit, ein Pflegetagebuch zu führen (Probleme aus dem Alltagsleben notieren) und halten Sie zu dem Termin ärztliche Atteste, Krankenhausberichte usw. bereit.

Pflege Kinder
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Mehr über die Leistungen der Pflegeversicherung

Die Pflegesachleistungen

  • Die Höhe der Sachleistungen hängt vom Pflegegrad ab:
    • Pflegegrad 1: keine Pflegesachleistungen!
    • Pflegegrad 2: bis zu einem Wert von 689 Euro monatlich (2022: 724 Euro)
    • Pflegegrad 3: bis zu einem Wert von 1.298 Euro monatlich (2022: 1.363 Euro)
    • Pflegegrad 4: bis zu einem Wert von 1.612 Euro monatlich (2022: 1.693 Euro)
    • Pflegegrad 5: bis zu einem Wert von 1.995 Euro monatlich (2022: 2.095 Euro)

Menschen, die Pflegesachleistungen beziehen, dürfen sich beraten lassen, aber sie müssen es nicht (Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche).

Das Pflegegeld

  • Das Pflegegeld gibt es für Menschen ab dem Pflegegrad 2 in der folgenden Höhe:
    • Pflegegrad 2: 316 Euro monatlich (Festbetrag)
    • Pflegegrad 3: 545 Euro monatlich (Festbetrag)
    • Pflegegrad 4: 728 Euro monatlich (Festbetrag)
    • Pflegegrad 5: 901 Euro monatlich (Festbetrag)

Wem steht das Pflegegeld zu?

Das Pflegegeld steht allein dem pflegebedürftigen Menschen zu. Er allein entscheidet, ob er es vollständig, teilweise oder gar nicht an die Personen weitergibt, die sich um ihn kümmern. Auch die Klage auf Zahlung von Pflegegeld kann deshalb nur von der/dem Pflegebedürftigen erhoben werden und beispielsweise nicht von einem Angehörigen (vgl. Landessozialgericht Hessen, Beschluss vom 05.03.2021 – Az: L 6 P 4/21 B: Hessisches LSG, Beschluss vom 05.03.2021 - L 6 P 4/21 B ER - openJur).

Pflegehilfsmittel

Viele Menschen, die in häuslicher Umgebung gepflegt werden, bekommen neben dem Pflegegeld oder der Pflegesachleistung auch noch Hilfsmittel von der Pflegeversicherung. Es gibt Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (z. B. Windeln) und technische Hilfsmittel (z. B. Rollstuhl, Pflegebett usw.). Sie sollen das Leben erleichtern. Wer in einer besonderen Wohnform lebt, bekommt diese Hilfsmittel entweder von dem Träger der Wohnform oder der Krankenkasse. Ein Anspruch gegen die Pflegeversicherung besteht dann nicht.

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Für Anträge auf einen Zuschuss für wohnumfeldverbessernden Maßnahmen (z. B. Umbau des Bads; barrierefreie Wohnung, ggf. auch die Umzugskosten usw.) gilt die gleiche Frist für die Pflegekasse wie für die Entscheidung über Anträge auf Pflegehilfsmittel (siehe oben).

Monatlicher Zuschlag i. H. v. 214 Euro für Bewohner von Wohngruppen nach § 38a SGB XI – wichtige Urteile des Bundessozialgerichts im September 2020

Das Bundessozialgericht (BSG) hat im September 2020 in drei Entscheidungen klargestellt, dass die Voraussetzungen für den Wohngruppen-Zuschlag (WG-Zuschlag) großzügig zu verstehen sind. Damit hat es das BSG möglich gemacht, dass in Zukunft mehr Anträge auf WG-Zuschläge bewilligt werden. Diese Voraussetzungen müssen für den WG-Zuschlag vorliegen:

Verhinderungspflege

Aufgrund der besonderen Bedeutung der Verhinderungspflege für Menschen mit Behinderung haben wir dem Thema ein eigenes Kapitel gewidmet. Es folgt direkt im Anschluss.

Frauenbeauftrage in Werkstätten für Menschen mit Behinderung
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Verhinderungspflege

Verhinderungspflege für Menschen ab dem Pflegegrad 2 – das ist gut zu wissen:

Was ist Verhinderungspflege?

Wird ein pflegebedürftiger Mensch zu Hause gepflegt, kann es passieren, dass die Pflegeperson – z. B. ein Elternteil – krank wird oder aus anderen Gründen verhindert ist (daher Verhinderungspflege). Dann stellt sich die Frage, wie es mit der Pflege weitergeht.

Hatte die Pflegeperson den pflegebedürftigen Menschen schon mindestens sechs Monate gepflegt, bevor sie das erste Mal ausfällt, kommt die Verhinderungspflege (§ 39 Sozialgesetzbuch XI) in Betracht. Das heißt, dass die Pflegeversicherung die Kosten für eine vorübergehende Ersatzpflege finanziert (zur Dauer und Höhe siehe ausführlich unten).

Die Ersatzpflege bzw. Verhinderungspflege kann auch stundenweise abgerufen werden, was sie für pflegebedürftige Menschen bzw. deren Angehörige besonders interessant macht.

Verhinderungspflege: Was gilt für Menschen, die in besonderen Wohnformen leben?

Für sie kommt die Verhinderungspflege nicht in Betracht, weil sie nicht häuslich gepflegt werden.

Was gilt aber, wenn pflegebedürftige Menschen, die normalerweise in einer besonderen Wohnform leben, eine Zeit lang zuhause z. B. bei den Eltern oder Geschwistern verbringen und diese als Pflegeperson ausfallen? Kommt in solchen Fällen die Verhinderungspflege in Betracht? (Und damit ggf. die Teilnahme an einer Ferienfreizeit, wie oben beschrieben?)

Welche Leistungen umfasst die Verhinderungspflege?

Liegen die Voraussetzungen der Verhinderungspflege vor, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten für die Ersatzpflege für längstens sechs Wochen pro Kalenderjahr. In welcher Höhe die Kosten übernommen werden, hängt davon, wer die Ersatzpflege erbringt:

Verhinderungspflege: Weiterführende Tipps zum Widerspruch bei Ablehnung

Pflegeversicherung und ihre Leistungen
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FAQ: Fragen und Antworten zu den Leistungen der Pflegeversicherung

Selbstbestimmendes Leben
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Hilfe zur Pflege nach dem Sozialgesetzbuch 12

WfbM Vermittlungsstelle
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Wichtige Links zum Thema: Leistungen der Pflegeversicherung

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