Leistungen der Pflegeversicherung – mit den aktuellen Corona-Regelungen

Sonderregelungen, die bis zum 30.04.2023 gelten:

• Bei pflegerischen Engpässen im häuslichen Bereich  die Pflegekasse nach ihrem Ermessen Kostenerstattung in Höhe der Sachleistungsbeträge gewähren (§ 150 Abs. 5 SGB XI). Diese Leistung  nur für Pflegebedürftige ab dem Pflegegrad 2 in Frage.
  • Einzelheiten dazu sind in Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes geregelt. 
• Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 1 dürfen den Entlastungsbetrag bis zum 30.04.2023 auch für "andere Hilfen" einsetzen. Das bedeutet mit anderen Worten, dass der Entlastungsbetrag nicht unbedingt (wie sonst) für die Leistungen anerkannter Angebote zur Unterstützung im Alltag ausgegeben werden muss. Vielmehr dürfen ausnahmsweise vorübergehend auch andere Leistungsanbieter über den Entlastungsbetrag finanziert werden, wenn dies wegen Versorgungsengpässen notwendig ist (§ 150 Abs. 5b SGB XI).
  • Einzelheiten dazu finden sich in den Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes.
• Ebenfalls bis zum 30.04.2023 darf das erweiterte Pflegeunterstützungsgeld (PUG) genutzt werden, d. h. Beschäftigte haben für bis zu 20 Arbeitstage Anspruch auf Zahlung dieser Geldleistung verbunden mit einem Anspruch auf Freistellung von der Arbeit, wenn dies wegen der Corona-Krise im Hinblick auf die Versorgung eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen erforderlich ist (§ 150 Abs. 5d SGB XI). Eine akut aufgetretene Pflegesituation wird nicht verlangt. 
  • Beachte: Diese Leistung kommt nur in Betracht, wenn kein Anspruch auf eine Entgeltfortzahlung des Arbeitgebers oder Kranken- oder Verletztengeld besteht. Außerdem ist die Zahlung des PUG nur möglich, wenn die häusliche Pflege nicht anderweitig sichergestellt werden kann. 
  • Hinweis: Diese Leistung wird nicht auf das reguläre PUG angerechnet, das nach § 44 Abs. 3 SGB XI (nur) für zehn Arbeitstage gezahlt wird. Das steht in § 150b SGB XI.
  • Hinweis: Darüber hinaus gab es eine Verlängerung von Corona-Sonderregelungen im Pflegezeitgesetz (§ 9) und Familienpflegezeitgesetz (§§ 3, 16). Beide Gesetze regeln Freistellungen von der Arbeit, um Angehörige zu pflegen, und berücksichtigen coronabedingte Erschwernisse. So betrifft bspw. § 3 Familienpflegezeitgesetz die Höhe des Entgelts der pflegenden Angehörigen als Berechnungsgrundlage für das zinsfreie Darlehen, das freigestellte pflegende Angehörige (nur) beanspruchen können (keine Lohnersatzleistung!). Hiernach bleiben bis 30.04.2023 coronabedingte Mindereinnahmen unberücksichtigt, was günstig für die pflegenden Angehörigen ist. Leistungen der Pflegeversicherung regeln die beiden Gesetze nicht.

Weitere Informationen zum Pflegeunterstützungsgeld im Zusammenhang mit der Corona-Pandemie haben wir auf unserer Corona-Übersichtsseite unter: "Verdienstausfall und Kinderkrankengeld" zusammengefasst.

Sonderregelungen, die bis Ende Februar 2023 gelten:

Die landesrechtlich anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag erhalten bis Ende Februar 2023 nachgewiesene Beschaffungskosten und Durchführungsaufwendungen für Corona-Tests, im Rahmen der für diese Einrichtungen nach der Coronavirus-Testverordnung in ihrer jeweils geltenden Fassung festgelegten Kontingente, ersetzt (§ 150 Abs. 5a SGB XI).

Weitere Informationen zum Testen im Zusammenhang mit der Corona-Pandemie haben wir auf unserer Corona-Übersichtsseite unter: "Corona-Tests" zusammengefasst.

Für Anträge zur Pflegebegutachtung, die bis zum 30.06.2022 gestellt wurden, gilt Folgendes zu beachten:

• Für die Pflegebegutachtung gilt seit dem 01.07.2022 wieder die reguläre Bestimmung, wonach die Untersuchung grundsätzlich in der Häuslichkeit des pflegebedürftigen Menschen stattfindet, vgl. § 18 Abs. 2 SGB XI. Nur ausnahmsweise kann die Untersuchung im Wohnbereich der pflegebedürftigen Person unterbleiben; so z. B. wenn nach eindeutiger Aktenlage das Ergebnis der Untersuchung bereits feststeht.
• Bis 30.06.2022 galt die Sonderregelung, dass die Feststellung der Pflegebedürftigkeit auch ohne Begutachtung in dem Wohnbereich des pflegebedürftigen Menschen erfolgen kann. Voraussetzung war, dass dies "zwingend erforderlich" war, um eine Ansteckung des pflegebedürftigen Menschen oder des Gutachters mit dem Corona-Virus zu vermeiden, vgl. § 147 SGB XI. Dies gilt immer noch für Anträge auf Pflegeleistungen, die bis zum 30.06.2022 gestellt wurden, vgl. dazu auch die Maßgaben des Medizinischen Dienstes vom 16.12.2021.

• Häusliche Pflegeleistungen (z. B. Pflegesachleistung, Pflegegeld, Wohngruppenzuschlag, Entlastungsbetrag und Verhinderungspflege): Diese Leistungen sind möglich für Menschen, die allein, mit einem Partner zusammen, bei den Eltern oder in einer Wohngruppe leben (siehe unten noch ausführlich zur Wohngruppe).
• Diese Leistungen kommen nicht in Betracht, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung (Pflegeheim) oder in einer Einrichtung nach § 71 Abs. 4 SGB XI gepflegt werden (vgl. § 36 Abs. 4 SGB XI). In manchen Fällen gibt es anteilige Leistungen, wenn jemand für eine Zeitlang z. B. nach Hause zu seinen Eltern zurückkehrt und dort versorgt wird, vgl. die Ausführungen zu den jeweiligen Leistungen wie Pflegegeld, Verhinderungspflege usw.
• Hinweis: Einrichtungen nach § 71 Abs. 4 SGB XI sind die Wohnformen, für deren Bewohner die Pflegekasse nur 266 Euro monatlich zahlt (dazu unten), also die bisher stationären Wohneinrichtungen der Eingliederungshilfe, die seit 1. Januar 2020 besondere Wohnformen heißen. Die Vorschrift ist zusammen mit einer anderen Vorschrift zu lesen: § 43a SGB XI.

• Für die Pflege von Menschen (ab Pflegegrad 2) in besonderen Wohnformen  (die neue Bezeichnung in der Eingliederungshilfe und Grundsicherung für bis zum 31.12.2019 als Wohneinrichtung der Behindertenhilfe; Wohnstätte bezeichnete stationäre Wohnform) zahlt die Pflegekasse nur 266 Euro. Das Geld bekommt der Träger der Wohnform oder der Träger der Eingliederungshilfe. Der Grund: In den besonderen Wohnformen erbringt die Wohnform die Pflegeleistungen. Die Pflegeversicherung beteiligt sich mit der Zahlung der 266 Euro an den in der Wohnform erbrachten Pflegeleistungen.
• Die Fachverbände für Menschen mit Behinderung fordern schon lange die Aufhebung dieser Vorschrift (§ 43a SGB XI), damit auch die Menschen in besonderen Wohnformen die ambulanten Leistungen der Pflege abrufen dürfen – bislang aber erfolglos.
• Das Wohnen und die Betreuung beruhten meistens auf einem WBVG-Vertrag zwischen dem volljährigen Bewohner und der besonderen Wohnform.
• Nur für die Zeit, in der pflegebedürftige Menschen mit Behinderung zu Hause z. B. bei ihren Eltern oder Geschwistern sind, können sie zum Beispiel anteilig Pflegegeld bekommen. Das steht in § 43a Sozialgesetzbuch XI. Dort heißt es auch, dass die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen Pflege gelten, für die Pflegegeld zu zahlen ist.
• Hinweis: Seit dem 1. Januar 2020 bekommen erwachsene Bewohner besonderer Wohnformen das Geld für ihren Lebensunterhalt (inklusive Unterkunft und Verpflegung) meistens vom Träger der Sozialhilfe (Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung oder Hilfe zum Lebensunterhalt) auf ihr Konto überwiesen. Das gilt jedenfalls für die Unterkunftskosten bis zu einer bestimmten Höhe. Siehe dazu auch unseren Beitrag zur Grundsicherung.
• Die Eingliederungshilfe finanziert der Träger der Eingliederungshilfe.
• Pflegeberatung: Wer in einer besonderen Wohnform lebt, darf sich beraten lassen, aber ist nicht dazu verpflichtet (vgl. am Ende die Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche).

• Seit 1. Januar 2020 ist eine Richtlinie in Kraft (§ 71 Absatz 4 SGB XI; abrufbar unter www.gkv-spitzenverband.de), die helfen soll, zwischen einer ambulanten und einer quasi-stationären Versorgung in der Behindertenhilfe zu entscheiden. Danach ist davon auszugehen, dass die häuslichen Pflegeleistungen für bisher als ambulant geltende WG auch weiterhin gewährt werden. Das bedeutet, dass den Bewohnern nach wie vor die Leistungen für die häusliche Pflege zustehen. Etwas anderes kommt nach der Richtlinie nur dann in Betracht, wenn sich die Versorgungsform geändert hat.
• Für Menschen, die eine neue WG gründen, kommt es nach der Richtlinie darauf an, ob sie mit dem Leistungserbringer einen Wohn- und Betreuungsvertrag (WBVG) abgeschlossen haben und die Organisation der WG in der Gesamtverantwortung des Leistungserbringers liegt. Die Gesamtverantwortung kann sich auf die Unterkunft, die Verpflegung und die Gestaltung des Alltags beziehen. Gesamtverantwortung kann auch dann vorliegen, wenn die Bewohner ihre eigenen Möbel mitgebracht haben.
• Die Gesamtverantwortung des Leistungsanbieters spricht gegen eine ambulante Wohnform. Was dann? Dann bekommen die Bewohner nicht die Leistungen für die häusliche Pflege (z.B. Pflegegeld und Wohngruppen-Zuschlag). Vielmehr zahlt die Pflegekasse unter diesen Umständen monatlich pauschal nur maximal 266 Euro für ihre Pflege, siehe oben. Das ist auch möglich, wenn die umfassende Versorgung erst zu einem späteren Zeitpunkt in Anspruch genommen werden soll, aber bereits vertraglich vereinbart wurde (im WBVG-Vertrag, s. o.).
• Wer in einer WG lebt, häusliche Pflegeleistungen beantragt und eine Ablehnung bekommt, sollte dagegen Widerspruch einlegen, wenn sich an der bisherigen Form des Wohnens nichts geändert hat und bis Ende 2019 die ambulanten Leistungen der Pflegeversicherung wie z.B. der Wohngruppenzuschlag bewilligt worden waren.
• Außerdem kann sich ein Anspruch auf die Pflegeleistungen daraus ergeben, dass der Antragsteller sich auf Bestandsschutz berufen darf (§ 145 SGB XI). Das ist – verkürzt gesagt – dann der Fall, wenn der Antragsteller am 01.01.2017 in einer Wohnform gelebt hat, in der er die ambulanten Pflegeleistungen bekommen konnte. Bei Fragen zum Bestandsschutz sollte man sich beraten lassen.

• Für Menschen im Pflegeheim übernimmt die Pflegeversicherung ab 01.01.2022 einen Teil der Kosten für die Pflege in der stationären Einrichtung (vgl. § 43 SGB XI). Der sogenannte Eigenanteil bei einer Versorgung in einem Pflegeheim gemäß SGB XI wird wie folgt reduziert:
  • 5% Zuschuss zu den pflegebedingten Aufwendungen im ersten Jahr des Aufenthalts,
  • 25 % Zuschuss im zweiten Jahr,
  • 45 % Zuschuss im dritten Jahr
  • und später 70%.
• Der pflegebedürftige Mensch muss dann immer noch aus eigener Tasche einen hohen Eigenanteil für die Pflege zahlen. Das schaffen viele Menschen nicht. Deshalb sollte es eigentlich eine deutliche finanzielle Entlastung für diesen Personenkreis geben, aber im Ergebnis ist nur eine geringe Entlastung herausgekommen: Die kleine Pflegereform führt also nur zu einer kleinen Reduzierung des Eigenanteils.
• Beachte: Die Kosten für die Unterkunft und Verpflegung muss der Pflegebedürftige selbst bezahlen, daran wird sich auch durch die kleine Pflegereform nichts ändern. Stationäre Pflege kann vorübergehend auch in Form der Kurzzeitpflege stattfinden. Auch in diesem Fall muss der pflegebedürftige Mensch selbst die Kosten für die Unterkunft und Verpflegung tragen.
• Darüber hinaus gibt es noch Leistungen für die teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege).
• Lebt ein pflegebedürftiger Mensch mit Behinderung in einem Pflegeheim, hängt es vom Einzelfall ab, ob er Eingliederungshilfe für einen Werkstattbesuch bekommen kann. In einem konkreten Fall wurde dies vom Landessozialgericht Baden-Württemberg bejaht (Urteil vom 16.05.2019 – Az: L 7 SO 4797/16; vgl. RdLh 4/2019, S. 193 f.).

• Auf der Grundlage des Gutachtens trifft die Pflegekasse ihre Entscheidung über den Pflegegrad.
• Der Antragsteller erhält einen Bescheid über den Pflegegrad oder die Ablehnung eines Pflegegrades. Natürlich bekommt er auch das Gutachten.
  • Wer mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden ist, legt gegen den Bescheid Widerspruch ein.
  • Wichtig ist es, die Widerspruchsfrist von 1 Monat zu beachten.
  • Der Widerspruch muss nicht begründet werden, aber ohne eine gute Begründung wird der Widerspruch nicht erfolgreich sein.

Beachte: Gegen das Gutachten (das dem Bescheid zugrunde liegt) ist ein Widerspruch nicht möglich. 

Hinweis: Die Pflegekasse muss dem Antragsteller spätestens 25 Arbeitstage nach dem Antrag ihre Entscheidung über den Pflegegrad mitteilen. Unter Umständen muss dies sogar innerhalb 1 Woche geschehen (z. B. wenn Antragsteller sich im Krankenhaus oder Hospiz befindet). Schafft die Pflegekasse das nicht, dann kann es sein, dass sie für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zahlen muss. Das gilt aber nur, wenn die Pflegekasse die Fristüberschreitung zu verantworten hat (vgl. § 18 Abs. 3b SGB XI).

• ​​​​​​Pflegegrad 1 ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte
• Pflegegrad 2 ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte
• Pflegegrad 3 ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte
• Pflegegrad 4 ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte
• Pflegegrad 5 ab 90 bis 100 Gesamtpunkte
  • oder ausnahmsweise auch unter 90 Gesamtpunkte, wenn beide Arme und beide Beine gebrauchsunfähig sind (so die Formulierung in den Begutachtungsrichtlinien)

Für Kinder bis zu 18 Monaten gelten andere Punktewerte (kein Pflegegrad 1):

• Pflegegrad 2 ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte
• Pflegegrad 3 ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte
• Pflegegrad 4 ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte
• Pflegegrad 5 ab 70 bis 100 Gesamtpunkte sowie im o.g. Ausnahmefall

Diese Leistungen der Pflegeversicherung gibt es:

• Pflegesachleistungen (ab Pflegegrad/PG 2) – erhöhte Leistungen ab 2022
• Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (ab PG 2)
• Kombination von Pflegesachleistung und Geldleistung (ab PG 2)
• Verhinderungspflege (ab PG 2)
• Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (ab PG 1)
• Tages- und Nachtpflege (ab PG 2)
• Kurzzeitpflege (ab PG 2) – erhöhte Leistungen ab 2022
• Vollstationäre Pflege (ab PG 2; ab PG 1:125 Euro monatlich)
• Pflege in besonderen Wohnformen: Pauschale nach § 43a SGB XI (ab PG 2)
• Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen (ab PG 1)
• Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (ab PG 2)
• Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung (ab PG 1)
• Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (ab PG 1)
• Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrages (ab PG 2)
• Entlastungsbetrag (125 Euro monatlich / ab PG 1)
• Leistungen des persönlichen Budgets
• Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (ab PG 1)
• Pflegeberatung (ab PG 1)
• Anschubfinanzierung bei Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen (ab PG 1)
• Sterbebegleitung
• Neu seit 09.06.2021: Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz (DVPMG)
  • Anspruch auf digitale Pflegeanwendungen, soweit die Anwendung nicht wegen Krankheit oder einer Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten ist (§ 40a SGB XI neu).
  • Aus dieser Formulierung des Gesetzestextes folgt, dass der Anspruch für Menschen mit Beeinträchtigung oftmals wohl eher aus dem SGB IX abzuleiten sein wird; ein Anspruch gegen die Pflegeversicherung dürfte für diesen Personenkreis in den meisten Fällen hingegen ausscheiden. Letztlich bleibt abzuwarten, wie die Praxis und die Gerichte mit diesen Vorschriften umgehen. Zusätzlich gibt es noch eine ergänzende Unterstützung (maximal 50 Euro pro Monat) bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen (vgl. dazu auch weiter die Ausführungen zur Hilfe zur Pflege).

Beachte: Je niedriger der Pflegegrad, desto niedriger ist der Pflegebedarf und umso geringere Leistungen sieht das Gesetz vor. Vor allem Menschen mit Pflegegrad 1 können deshalb viele Leistungen, wie zum Beispiel das Pflegegeld, nicht bekommen.

Menschen ohne Pflegegrad können von der Pflegeversicherung keine Leistungen abrufen. Auch Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII kommt für sie nicht in Betracht, weil diese Leistungen ebenfalls einen Pflegegrad voraussetzen. Gerichte haben aber trotzdem im Einzelfall schon zugunsten der Menschen mit Beeinträchtigung entschieden, dass der Regelsatz z. B. der Grundsicherung gem. SGB XII nach oben festzusetzen sei, damit keine ungedeckten Bedarfe entstehen. In anderen Verfahren wurde im Einzelfall eine Hilfe in sonstigen Lebenslagen nach § 73 SGB XII, Altenhilfe oder Hilfe zur Weiterführung des Haushalts gewährt (vgl. dazu Sächsisches LSG, Urteil vom 21.01.2020 – Az: L 8 SO 63/19; Besprechung im Rechtsdienst der Lebenshilfe 4/2020, S. 188 f.).

Wer Pflegegeld bezieht, muss sich regelmäßig in seiner eigenen Häuslichkeit beraten lassen. Beim Pflegegrad 2 und 3 muss man sich einmal pro Halbjahr beraten lassen. Beim Pflegegrad 4 und 5 muss man sich einmal im Vierteljahr beraten lassen. Dann wird geschaut, ob der pflegebedürftige Mensch gut versorgt ist oder vielleicht mehr Pflege beziehungsweise andere Leistungen benötigt. Wer diese Beratung ablehnt, muss damit rechnen, dass das Pflegegeld gekürzt oder gar nicht mehr gezahlt wird. Das steht in § 37 Absatz 6 Sozialgesetzbuch XI.

Es gibt auch Regelungen zu den Beratungsbesuchen. Diese stehen in den Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche vom 21.05.2019. Hier steht drin, wer beraten wird, wo die Beratung stattfindet, was alles für eine gelungene Pflegeberatung zu beachten ist und wer die Beratung durchführt (in der Regel eine Pflegefachkraft).

• Pflegegeld, Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege: Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Verhinderungspflege für bis zu sechs Wochen pro Kalenderjahr weitergezahlt. Für die Kurzzeitpflege gilt: Die Hälfte des Pflegegeldes wird für bis zu acht Wochen pro Kalenderjahr weitergezahlt.

Nein, in diesem Fall besteht kein Anspruch auf anteiliges Pflegegeld für die Zeit zuhause. Das anteilige Pflegegeld wird nur gezahlt, wenn ein pflegebedürftiger Mensch (mindestens Pflegegrad 2) aus einer besonderen Wohnform bzw. einer Wohnform gem. § 43a SGB XI nach Hause zurückkehrt oder für eine festgelegte Zeit auch bei Kurzzeit- und Verhinderungspflege. So steht es – leider – im Gesetz (vgl. § 38 S. 5 SGB XI).

Deshalb hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg am 23.04.2021 eine Klage auf Zahlung von anteiligem Pflegegeld abgewiesen (Urteil vom 23.04.2021 – Az: L 4 P 3887/19); die Klägerin war aus einer Pflegeeinrichtung gem. SGB XI für eine gewisse Zeit in das Elternhaus zurückgekehrt.

Das Pflegegeld wird oftmals dafür eingesetzt, von einem Pflegedienst Pflegeleistungen „einzukaufen“. Dafür schließen der pflegebedürftige Mensch und ein ambulanter Pflegedienst einen sogenannten Pflegevertrag ab.

• Der Pflegevertrag mit einem ambulanten Pflegedienst muss mindestens Angaben über Art, Inhalt und Umfang der Leistungen enthalten (§ 120 Sozialgesetzbuch XI). Im Pflegevertrag soll auch stehen, ob Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 die Leistungen weiterer Anbieter in Anspruch nehmen (bzw. nehmen möchten) und welche Beträge von dem Pflegegeld in diesem Fall noch zur Verfügung stehen. Also: Wieviel Geld bleibt noch übrig, wenn ich den Pflegedienst zu einem bestimmten Preis beauftrage? Dieses Geld kann dann eventuell für Angebote zur Unterstützung im Alltag ausgegeben werden. Schon bestehende Pflegeverträge, die diese Angaben noch nicht enthalten, sollten im Interesse des pflegebedürftigen Menschen angepasst werden.
• Die Auskunft, wieviel Geld von dem Pflegegeld noch übrig ist, ist für pflegebedürftige Menschen wichtig, um den Überblick zu behalten. Außerdem werden so die zur Verfügung stehenden Beträge nicht überschritten. Es kann dann auch nicht passieren, dass Rechnungen teilweise aus eigener Tasche bezahlt werden müssen, weil das Pflegegeld schon längst verbraucht war.
• Die neuen Informationen helfen zudem Menschen, die von ihrem Umwandlungsrecht Gebrauch machen möchten: Sie erfahren, in welcher Höhe ein teilweise nicht abgerufener Sachleistungsbetrag für ein Angebot zur Unterstützung im Alltag genutzt werden kann. Zu beachten ist, dass höchstens ein Betrag von 40 % des Sachleistungsanspruchs für Angebote zur Unterstützung im Alltag eingesetzt werden darf. Das steht in § 45a Abs. 4 SGB XI.
  • Beachte: Der Pflegevertrag kann von dem pflegebedürftigen Menschen jederzeit ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden. Das steht ausdrücklich so im Gesetz (§ 120 Absatz 3 Satz 2 Sozialgesetzbuch XI).

Neu seit 1. Januar 2022 gilt: Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes regeln jetzt bei häuslicher Pflege die Empfehlungen von Pflegefachkräften zu Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln (§ 40 Abs. 6 S. 6 SGB XI). Die Richtlinien sind hier abrufbar (gkv-spitzenverband.de).

• Die Folge der Empfehlung ist, dass die Kranken-/Pflegekasse die Notwendigkeit der Versorgung dem empfohlenen (Pflege-)Hilfsmittel vermutet und die Leistung schneller gewährt werden kann. Zu beachten ist:
  • Es muss um ein Hilfsmittel im Zusammenhang mit der Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI gehen; oder im Zusammenhang mit der Beratung in der eigenen Häuslichkeit nach § 37 Abs. 3 SGB XI; oder im Bereich der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V; oder bei der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V.
  • Die Vermutungswirkung kann nicht in Bezug auf jedes x-beliebige Hilfsmittel eintreten, sondern nur im Hinblick auf die in der Anlage II zu den Richtlinien ausdrücklich genannten Hilfsmittel (z. B. die dort genannten Bade- und Duschhilfen, Rollstühle und Bettzubehör sowie Mobilitätshilfen und Toilettenzubehör). Empfehlungen zu Maßanfertigen sind nicht zulässig.
  • Die Pflegefachkraft muss mindestens eine Qualifikation nach dem Pflegeberufegesetz aufweisen. Andernfalls ist sie nicht berechtigt, eine Empfehlung abzugeben.
  • Die Empfehlung der Pflegefachkraft darf bei Antragstellung durch die pflegebedürftige Person nicht älter als zwei Wochen sein (§ 40 Abs 6 S. 3 SGB XI).
    • Ablauf laut Richtlinien: Nach der Empfehlung durch die Pflegefachkraft leitet der pflegebedürftige Mensch diese an einen Leistungserbringer seiner Wahl weiter. Der Leistungserbringer stellt für den Pflegebedürftigen einen Antrag bei der Kranken-/Pflegekasse auf Bewilligung des (Pflege-)Hilfsmittels und fügt dem Antrag die Empfehlung bei. Wichtig: Bei Antragstellung darf die Empfehlung der Pflegefachkraft nicht älter als zwei Wochen sein! Ausnahmsweise kann der pflegebedürftige Mensch oder die Pflegefachkraft den Antrag beim Leistungserbringer auch selbst stellen. Die Kranken-/Pflegekasse muss innerhalb von drei Wochen entscheiden, siehe zu diesen Fristen den nächsten Unterpunkt.
  • Weitere Informationen zu den Hilfsmitteln der Krankenversicherung bieten wir in unserem Beitrag über Hilfsmittel an.
• Die Pflegekasse muss über einen Antrag auf Pflegehilfsmittel (Ausnahme: zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel) zügig, d. h. spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden. Für die Entscheidung sind fünf Wochen ab Antragseingang Zeit, wenn die Pflegekasse eine Pflegefachkraft oder den Medizinischen Dienst dazu befragt, ob die Versorgung mit den Hilfsmitteln notwendig ist.
• Falls die Pflegekasse die o.g. Fristen (drei oder fünf Wochen) nicht einhalten kann, hat sie dies dem Pflegebedürftigen mitzuteilen und muss auch begründen, weshalb sie die Frist nicht einhalten kann. Unterlässt die Pflegekasse diese Mitteilung, gilt die Leistung mit Ablauf der Frist als genehmigt. In der Sache bedeutet dies wohl einen Anspruch auf Kostenerstattung für die selbst beschaffte Leistung (so zumindest die Rechtsprechung zu einer vergleichbaren Vorschrift im Krankenversicherungsrecht).

• Der pflegebedürftige Mensch muss mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten WG in einer gemeinsamen Wohnung zusammenleben.  
• Das BSG hat klargestellt: Eine gemeinsame Wohnung ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil der persönliche Wohnraum jedes einzelnen Bewohners ebenfalls schon einen eigenen Sanitärbereich und eine Küche(nzeile) hat. Wichtig ist nur, dass allen Bewohnern und ihren Besuchern zu nutzende Gemeinschaftsräume zur Verfügung stehen.
• Von den Mitbewohnern müssen außer dem Antragsteller mindestens zwei weitere Bewohner einen Pflegegrad haben und Leistungen für die häusliche Pflege abrufen. Die Nutzung häuslicher Pflegeleistungen, die oft zumindest den Pflegegrad 2 voraussetzen, muss aber nicht sein – auch Menschen mit dem Pflegegrad 1 können den WG-Zuschlag abrufen (vgl. § 28a SGB XI).
• Die Mitglieder der WG müssen eine Person gemeinschaftlich beauftragt haben, allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder bei der Haushaltsführung zu unterstützen.
• Das BSG hat klargestellt: Beauftragte Person kann auch eine sog. juristische Person, also eine Firma/Gesellschaft bzw. ein Verein sein. Es können auch mehrere Personen mit unterschiedlichen Aufgaben beauftragt sein.
• Darüber hinaus hat das BSG klargestellt: Für die gemeinschaftliche Beauftragung müssen keine besonderen Formvorschriften gewahrt werden. Auch müssten nicht alle Mitglieder der (großen) Wohngemeinschaft an der Beauftragung beteiligt sein. Der Auftrag kann vielmehr auch aus der (kleineren) WG herausgestellt werden, also von mindestens drei und maximal zwölf Personen. Eine Wohngemeinschaft kann also aus mehreren Wohngruppen bestehen.
• Wichtig: Es darf keine Versorgungsform vorliegen, die an eine stationäre Versorgung erinnert. Die aktive Einbindung des Bewohners und /oder seines sozialen Umfelds muss im Vertrag über das Wohnen vorgesehen sein. Es kommt nicht darauf an, ob von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht wird. Auch Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf können ambulant versorgt werden. Der hohe Unterstützungsbedarf führt nicht automatisch dazu, dass eine stationäre Versorgung anzunehmen ist. Das hat das Bundessozialgericht in seinem Urteil im September 2020 noch einmal betont (Urteil vom 10.09.2020 – Az: B 3 P 2/19 R). Gegen einen ablehnenden Bescheid, der eine stationäre Versorgung unterstellt, obwohl dafür keine Anhaltspunkte gegeben sind, sollte Widerspruch eingelegt werden.

Das ist nicht festgelegt. Entweder zuhause – der Vorteil für den pflegebedürftigen Menschen ist, dass er in seiner vertrauten Umgebung bleiben kann. Oder die Ersatzpflege bzw. Verhinderungspflege wird in einem Pflegeheim (SGB XI), einer besonderen Wohnform der Eingliederungshilfe, einem Krankenhaus oder Internat erbracht. Gut zu wissen: Die Verhinderungspflege kommt auch als Ferienfreizeit in Betracht. Das gilt auch, wenn dieser Aufenthalt im Ausland stattfindet (Sozialgericht Münster, Urteil vom 16.03.2021 – Az: S 20 P 42/19). Bis zu sechs Wochen wird die Verhinderungspflege im Ausland weiter geleistet.

Verhinderungspflege und Ferienfreizeit: Verhinderungspflege kann auch in Feriencamps oder Ferienheimen erfolgen, die von der jeweiligen Betreuungseinrichtung unterhalten bzw. angeboten werden.

Das wurde schon mehrmals von den Gerichten so entschieden (vgl. Sozialgericht Karlsruhe, Urteil vom 29.03.2017 – Az: S 14 P 4109/15 (S 14 P 4109/15 · SG KA · Urteil vom 29.03.2017 · (sozialgerichtsbarkeit.de)) und Bundessozialgericht, Urteil vom 17.05.2000 – Az: B 3 P 9/99 R (B 3 P 9/99 R · BSG · Urteil vom 17.05.2000 · (sozialgerichtsbarkeit.de)). Ausgeschlossen sind nur Versorgungen gemäß § 41 (Tages- und Nachtpflege), § 42 (Kurzzeitpflege) oder § 43 SGB XI (Vollstationäre Pflege).

Während der Verhinderungspflege wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr weiter gewährt (vgl. § 37 Abs. 2 S. 2 SGB XI).

Jahrelang haben die Pflegekassen die Verhinderungspflege in Situationen wie der oben beschriebenen bewilligt, aber zunehmend wird diese Leistung in solchen Fällen abgelehnt oder nur noch „aus Kulanz“ bewilligt.

Das könnte daran liegen, dass die Gerichte und insbesondere auch das Bundessozialgericht die Verhinderungspflege in solchen Fällen leider regelmäßig ablehnen. Das Argument der Gerichte: Bei einer Rückkehr-Möglichkeit in die besondere Wohnform fehle es an der vom Gesetz verlangten „notwendigen“ Ersatzpflege. In diesem Fall könne der pflegebedürftige Mensch eben dorthin zurückkehren, wo er normalerweise auch gepflegt werde (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 06.06.2002 – Az: B 3 P 2/02 R, abrufbar unter B 3 P 2/02 R · BSG · Urteil vom 06.06.2002 · (sozialgerichtsbarkeit.de)).

Tipp: Gegen die Ablehnung der Verhinderungspflege sollte dennoch Widerspruch eingelegt werden (siehe unten: Tipp zum Widerspruch). Manchmal kommt es dann wenigstens zu einer positiven „Kulanzentscheidung“. Außerdem kann es im konkreten Einzelfall so sein, dass die Ersatzpflege doch „notwendig“ ist. Die Pflegekasse kannte dann vielleicht nur nicht die genauen Umstände.

Wichtig ist es deshalb, gut zu begründen, warum die pflegebedürftige Person nicht in die besondere Wohnform zurückkehren kann – wenn dies gelingt, ist die Ersatzpflege „notwendig“ und muss bewilligt werden (sofern auch die übrigen Voraussetzungen vorliegen):

• Möglicherweise ist der Weg vom Elternhaus zurück in die besondere Wohnform besonders weit, für den Bewohner nicht zu bewältigen und etwaige Mobilitätshilfen nicht kurzfristig zu bekommen?
• Möglicherweise hat die besondere Wohnform eine Schließzeit?
• Möglicherweise war die betreffende Person für einen längeren Zeitraum abgemeldet und wegen der Beschäftigung der übrigen Bewohner in einer WfbM wäre nun tagsüber niemand da, um sich um den pflegebedürftigen Menschen zu kümmern?

Tipp: Falls es bei der Ablehnung der Pflegekasse bleibt und die Verhinderungspflege für eine Ferienfreizeit genutzt werden sollte, können Sie einen Teil der Reisekosten (z.B. die Kosten für eine Assistenz) möglicherweise als Leistung der Eingliederungshilfe bekommen. Die Gerichte entscheiden bislang unterschiedlich dazu. Eine günstige Entscheidung ist die des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern (Urteil vom 17.08.2016 – Az: L 9 SO 15/12; leider nicht kostenfrei abrufbar). Die Ausführungen dort sind immer noch relevant, auch wenn sie zu der „alten Eingliederungshilfe“ (bis 31.12.2019) ergangen sind.

Unsere Bitte an Sie: Waren Sie mit Ihrem Widerspruch gegen die abgelehnte Verhinderungspflege erfolgreich? Oder haben Sie einen Teil der Kosten für die Ferienfreizeit als Eingliederungshilfe erhalten? Dann würden wir uns über eine Nachricht freuen: claudia.seligmann@lebenshilfe.de.

In der Infobox oben haben wir Sie um Ihre persönlichen Erfahrungen gebeten. Hier eine Rückmeldung, die uns dazu erreicht hat:

"Genau diese Situation habe ich letztes Jahr erlebt. Die Pflegekasse hat eine Freizeit von meiner Tochter nicht bezahlt, weil sie ja in der Einrichtung bleiben hätte können. Dürfen behinderte Menschen keinen Urlaub mehr machen?! Nach Rücksprache mit einem Sachbearbeiter bekam ich die Info, dass ich die Rechnung einfach nochmal einreichen soll. Vielleicht habe ich Glück und die Kosten werden erstattet!!! UNGLAUBLICH Genau das werde ich demnächst nochmal machen. Leider habe ich gegen den negativen Bescheid im November keinen Widerspruch eingereicht.

In einem anderen Fall habe ich tatsächlich beim 2. Anlauf eine Rechnung bezahlt bekommen, die bei der 1. Einreichung abgelehnt wurde. Wichtig ist, dass das Aktenzeichen im Betreff steht und am besten nochmals im Text erwähnt wird. Denn manchmal wird die Rechnung digital abgerechnet. Am Besten ist es, wenn immer nur 1 Rechnung pro Antrag eingereicht wird. Diesen Tipp bekam ich auch von dem Sachbearbeiter."

• Erfolgt die Ersatzpflege durch – nicht erwerbsmäßig bzw. nicht professionell pflegende, wie Verwandte oder Verschwägerte bis zum 2. Grad (z. B. Eltern, Großeltern, Enkelkinder, Geschwister, Schwiegereltern oder Schwager), dann ist die Leistung auf die Höhe des Pflegegelds für bis zu sechs Wochen begrenzt. Das Gleiche gilt bei einer Ersatzpflege durch Menschen, die mit der pflegebedürftigen Person unter einem Dach leben.
• Zu einer Erhöhung kann es durch den Nachweis von Aufwendungen wie etwas für Fahrt oder Übernachtungskosten kommen.
• Beachte: Wenn die Verwandten o. Ä. die Pflege erwerbsmäßig bzw. professionell erbringen, kann es zu einer höheren Kostenerstattung kommen (wie bei Pflege durch Außenstehende).
• Wird die Ersatzpflege durch Außenstehende erbracht, die nicht mit der pflegebedürftigen Person verwandt oder verschwägert sind und auch nicht mit ihr in einer häuslichen Gemeinschaft leben, dann gilt: Die Pflegekasse übernimmt pro Kalenderjahr einen Betrag in Höhe von 1.612 Euro für den jeweiligen Pflegebedürftigen.
• Gut zu wissen: Eine Erhöhung des Betrags (1.612 Euro) um bis zu 806 Euro ist möglich, wenn die Mittel der Kurzzeitpflege bislang nicht ausgeschöpft wurden. Daraus folgt, dass jährlich maximal Kosten für die Verhinderungspflege in Höhe von 2.418 Euro übernommen werden können (1.612 + 806 Euro).
• Bereits verauslagte Kosten für die Ersatz-Pflegekraft können noch vier Jahre rückwirkend bei der Pflegekasse geltend gemacht werden.
• Aber: Der noch nicht genutzte Betrag für die VP muss im jeweiligen Kalenderjahr genutzt werden. Der Betrag ist nicht übertragbar auf das nächste Kalenderjahr! Wer den Betrag in einem Jahr nicht ausgibt, hat nicht im nächsten Kalenderjahr den doppelten Betrag zur Verfügung. Der Betrag für das Vorjahr verfällt stattdessen.

• Die Frist für den Widerspruch beträgt einen Monat. Gerechnet wird ab Zugang der Ablehnung der Pflegekasse in dem Briefkasten des pflegebedürftigen Menschen.
• Wichtig ist, dass Sie das Geschäftszeichen der Pflegekasse angeben und das Datum des Bescheids sowie den Namen der pflegebedürftigen Person. Den Widerspruch muss der pflegebedürftige Mensch oder ggf. sein Betreuer / gesetzlicher Vertreter unterschreiben.
• Sicherheitshalber sollten Sie sich den Zugang innerhalb der Widerspruchsfrist nachweisen lassen (z. B. telefonisch nachfragen und Namen der Person notieren, die Ihnen den Zugang des Widerspruchs bestätigt hat).
• Der Widerspruch kann zunächst fristwahrend eingelegt werden; also kurz und knapp, ganz ohne Begründung – um zu verhindern, dass die Widerspruchsfrist abläuft und der Bescheid bestandskräftig bzw. verbindlich wird.
• Wichtig: Die ausführliche Begründung kann dann später in Ruhe nachgereicht werden. Allzu viel Zeit sollte man sich allerdings nicht lassen, denn nur mit einer überzeugenden Begründung besteht die Chance, dass die Verhinderungspflege doch noch bewilligt wird.

Muster: "Hiermit lege ich gegen den Bescheid der Pflegekasse vom [Datum einsetzen], zugegangen am [Datum einsetzen], zum Geschäftszeichen [Zeichen einsetzen], Widerspruch gegen die Ablehnung der beantragten Verhinderungspflege ein. Die Begründung folgt in einem gesonderten Schreiben. [Name und Unterschrift]" 

• Die Pflegekasse muss innerhalb von drei Monaten über den Widerspruch entscheiden.

Tipp: Sie können auch dann Widerspruch einlegen, wenn die Pflegekasse die „Rechtsbehelfsbelehrung“ vergessen hat, also den Hinweis auf die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen (meistens als Zusatz unterhalb des Schreibens). Das ist eher selten, aber kann schon mal vorkommen. Dann (aber auch nur dann!) verlängert sich die Frist für den Widerspruch auf 1 Jahr.

• Gibt es die Verhinderungspflege auch im Ausland?
  • Ja, die Verhinderungspflege kann bis zu sechs Wochen auch im Ausland verlangt werden.
• Gibt es den Entlastungsbetrag auch im Ausland?
  • Ja, hat das Sozialgericht Münster entschieden (Urteil vom 16.03.2021 – Az: S 20 P 42/19). Normalerweise ruhen die Leistungen der Pflegeversicherung zwar, wenn der pflegebedürftige Mensch sich im Ausland aufhält. Von dieser Regel gibt es aber Ausnahmen, die auch für den Entlastungsbetrag gelten. Nach dieser Ausnahme muss der Entlastungsbetrag (für bis zu sechs Wochen Auslandsaufenthalt) gewährt werden bzw. müssen Kosten für den Familienentlastenden Dienst oder Ähnliches erstattet werden.
• Längere Auslandsaufenthalte können dazu führen, dass der Anspruch ruht. Es gibt dann im Ausland unter Umständen keine Leistungen der Pflegeversicherung.
  • Das gilt zum Beispiel für das Pflegegeld bei Auslandsaufenthalten außerhalb der Europäischen Union, des Europäischen Wirtschaftsraumes und der Schweiz, wenn sie länger als sechs Wochen dauern.

• Ja, das Gesetz regelt ausdrücklich, dass diese Leistungen nebeneinander beansprucht werden können (§ 13 Absatz 3 Sozialgesetzbuch XI). Das gilt aber nur bei der häuslichen Pflege!
  • Es kommt vor, dass die Eingliederungshilfeträger Leistungen erst bewilligen wollen, wenn die Betroffenen vorher die Leistungen der Pflegeversicherung abgerufen haben. Das ist so aber nicht richtig. Der Nachrang der Eingliederungshilfe gilt hier nicht. Das steht ausdrücklich im Gesetz (§ 91 Absatz 3 Sozialgesetzbuch IX). Das heißt: Gegen eine solche Entscheidung des Eingliederungshilfeträgers können Sie Widerspruch einlegen.
• Bei einem Anspruch auf beide Leistungen (Pflege und Eingliederungshilfe) müssen die Kostenträger eine Vereinbarung über ihre Zusammenarbeit abschließen, wenn der pflegebedürftige Mensch damit einverstanden ist.
  • Der Träger der Eingliederungshilfe hat dabei "den Hut auf". Er ist also für die Durchführung der Leistungen verantwortlich und auch Ansprechpartner des pflegebedürftigen Menschen. Ein Ansprechpartner – das hört sich gut an. Es ist aber darauf zu achten, dass der Träger der Eingliederungshilfe nicht versucht, Leistungen der Eingliederungshilfe einzusparen und bevorzugt zu Leistungen der Pflegeversicherung rät.

Hinweis: Lebt der pflegebedürftige Mensch in einer besonderen Wohnform, dann kann er diese Leistungen der Pflegeversicherung nicht abrufen. Die Pflege wird dann von der Eingliederungshilfe umfasst und ganz überwiegend vom Träger der EGH finanziert (siehe oben).

• Ja, das Gesetz sieht unter bestimmten Voraussetzungen eine Reihe von Vergünstigungen vor (z. B. Unfallversicherungsschutz sowie der Anspruch auf die Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung). Auch können die Pflegepersonen von dem bereits oben erwähnten Entlastungsbetrag profitieren. Erwähnenswert ist ferner der Anspruch auf eine kostenfreie Schulung, um nahestehende pflegebedürftige Menschen besser versorgen zu können.

Beispiel: Das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg hatte zu entscheiden, ob der Sturz bei der Abholung eines Rezepts für einen pflegebedürftigen Menschen von der Unfallversicherung geschützt war. Das bejahte das LSG (Urteil vom 24.01.2020 – Az: L 8 U 4406/18).

• Hinweis: Pflegeperson ist übrigens nur, wer nicht erwerbsmäßig pflegt. Erwerbsmäßigkeit ist in der Regel auch dann gegeben, wenn das Pflegegeld an die Pflegeperson weitergeleitet wird. Bei der Pflege naher Angehöriger wird vermutet, dass diese nicht erwerbsmäßig erfolgt.
• Neu: Pflegepersonen, die einen Menschen mit dem Pflegegrad 2 oder höher häuslich pflegen, können eine Steuervergünstigung erhalten (Pflegepauschbetrag gem. § 33 Absatz 6 Einkommenssteuergesetz). Bisher gab es diese Steuererleichterung nur, wenn die gepflegte Peron mindestens den Pflegegrad 4 hatte. Weitere Infos im Beitrag über steuerliche Entlastungen für Menschen mit Behinderung.
• Wichtig ist auch das sogenannte Pflegeunterstützungsgeld (vgl. § 44a Absatz 3 SGB XI). Danach bekommt jemand 90 Prozent seines üblichen Gehalts weiter bezahlt, wenn ein Angehöriger überraschend pflegebedürftig wird und der pflegende Angehörige deshalb maximal zehn Tage nicht arbeiten gehen kann.

• Falls Sie die Herabstufung des Pflegegrades für falsch halten, sollten Sie hiergegen Widerspruch einlegen. Der Widerspruch hat aufschiebende Wirkung, d. h. Sie bekommen zunächst das Pflegegeld in der bisherigen Höhe weitergezahlt.
• Beachte: Wird der Widerspruch von der Pflegekasse mit einem sogenannten Widerspruchsbescheid zurückgewiesen und Sie erheben dagegen eine Klage beim Sozialgericht, dann gilt: Das Pflegegeld wird nun nicht mehr in der bisherigen Höhe weiter gewährt.
• Allerdings besteht die Möglichkeit, beim Sozialgericht zu beantragen, dass in der bisherigen Höhe weitergezahlt wird. Dafür müssen Sie einen sogenannten Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung stellen. In diesem Fall sollte man sich am besten anwaltlich beraten lassen.

• Weitere Fragen beantworten Ihnen auch die Mitarbeiter der Pflegestützpunkte.
• Sie haben außerdem einen Anspruch auf Pflegeberatung, s.o. Darüber hinaus können Sie telefonisch unter der Rufnummer 115 Fragen zum Thema Pflegeberatung stellen.
  • Aktuell ist diese Rufnummer allerdings noch nicht in allen Bundesländern freigeschaltet.

• Es kann ein Anspruch auf Hilfe zur Pflege bestehen, wenn ein Pflegegrad schon festgestellt wurde oder noch vom Sozialhilfeträger festgestellt wird. Für die Pflegegrade 2 bis 5 sieht das Gesetz umfassende Leistungen der Hilfe zur Pflege vor, für den Pflegegrad 1 sind es eher wenige. Sie entsprechen im Wesentlichen den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung.
• Hilfe zur Pflege kommt immer dann in Betracht, wenn es keine Leistungen der Pflegeversicherung gibt. Zum Beispiel weil die Vorversicherungszeit nicht erfüllt wurde. Oft wird die Hilfe zur Pflege auch ergänzend zu den Leistungen der Pflegeversicherung benötigt, wenn über die gedeckelten Leistungen der Pflegeversicherung hinaus ein weitergehender Pflegebedarf besteht.
  • Wichtig: Voraussetzung für die Hilfe zur Pflege ist immer, dass die finanziellen Mittel nicht ausreichen, um Pflegemaßnahmen selbst zu finanzieren. Die Prüfung dieser sogenannten Bedürftigkeit ist gesetzlich festgelegt.
• Neu seit dem 10.06.2021 (gem. Teilhabestärkungsgesetz) gilt: Es gibt nun einen Anspruch auf digitale Pflegeanwendungen und einen weiteren Anspruch auf ergänzende Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen. Die digitale Pflegeanwendung muss vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in das Verzeichnis für digitale Pflegeanwendungen aufgenommen worden sein. Das ist nachzulesen in den §§ 64j und 64k SGB XII.

Hinweis: Wer keinen Pflegegrad hat, kann aber dennoch einen (ungedeckten) Pflegebedarf haben. Die Gerichte haben dann bisher schon öfter mal im Sinne des pflegebedürftigen Menschen entschieden und einen nach oben abweichenden Regelsatz festgesetzt. Oder sich für eine Hilfe in sonstigen Lebenslagen gemäß § 73 SGB XII ausgesprochen (vgl. Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 21.01.2020 – Az: L 8 SO 63/19, Besprechung in Rechtsdienst der Lebenshilfe 4/2020, S. 188 f.).

• Bei der Prüfung der Bedürftigkeit wird nicht nur das Einkommen und Vermögen des pflegebedürftigen Menschen berücksichtigt, sondern auch das des nicht getrenntlebenden Ehegatten oder Lebenspartners. Das gilt aber nur, wenn dem pflegebedürftigen Menschen und seinem Partner zuzumuten ist, dass sie die eigenen Mittel für die Pflege aufwenden.
• Bei minderjährigen und unverheirateten Personen werden auch die finanziellen Mittel der Eltern geprüft.
  • Hinweis: Grundsätzlich gilt alles als Einkommen, was während des Bedarfszeitraums zufließt. Darunter fallen oft auch einmalige Einnahmen wie Geldgeschenke. Vermögen ist, was ein pflegebedürftiger Mensch schon vor dem Bedarfszeitraum besessen hat.

• Nein, es wird nicht alles berücksichtigt; bestimmte Beträge bleiben verschont, damit dem Antragsteller zumindest ein wenig Geld verbleibt. Hier ein (nicht vollständiger) Überblick:
  • Einkommen: Zunächst werden verschiedene Beträge abgezogen. Das sind zum Beispiel auf das Einkommen entrichtete Steuern; 40 Prozent des Einkommens aus (nicht-)selbstständiger Tätigkeit und Schmerzensgelder. Auch angemessene Beiträge für eine Sterbegeldversicherung sind vom Einkommen abzusetzen (vgl. § 82 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch XII; Sozialgericht Karlsruhe, Urteil vom 12.01.2021 – Az: S 12 SO 3577/18). Durch den Abzug dieser Beträge ergibt sich das sogenannte berücksichtigungsfähige Einkommen.
    • Der Einsatz dieses Einkommens muss zumutbar sein. Wann das der Fall ist, regelt das Gesetz. Es hängt, grob gesagt, davon ab, ob das Einkommen die festgelegten Einkommensgrenzen übersteigt.
  • Vermögen: Das Gesetz regelt ausführlich, was alles nicht als Vermögen berücksichtigt wird. Das sind zum Beispiel ein angemessenes Hausgrundstück (unter bestimmten Voraussetzungen) und Barbeträge in Höhe von 5.000 Euro für jede volljährige Person. Unter bestimmten (engen) Voraussetzungen bleibt auch ein zusätzlicher Betrag von bis zu 25.000 Euro unberücksichtigt. Wenn die Berücksichtigung vorhandenen Vermögens eine Härte wäre, darf es ebenfalls nicht mit berechnet werden. Das kann z. B. bei einem 5.000 Euro übersteigenden Bestattungsvorsorgevertrag (dessen Geldwert auch als Vermögen angesehen wird), der Fall sein.
    • Außerdem hat das Bundessozialgericht entschieden: Vermögen aus (Nach-)Zahlungen einer Opferentschädigungsrente können ebenfalls als Härte geschützt sein (Urteil vom 30.04.2020 – Az: B 8 SO 12/18 R; Besprechung in Rechtsdienst der Lebenshilfe 4/2020, S. 182 ff.).

• Das hängt von dem Verdienst der Eltern ab: Die Eltern müssen nur dann einen monatlichen Kostenbeitrag in Höhe von derzeit 34,44 Euro (2020) an das Sozialamt leisten, sofern ein Elternteil über 100.000 Euro pro Jahr verdient.
  • Es kommt also nicht darauf an, dass beide Elternteile zusammen diese Verdienstgrenze überschreiten.

• Das beurteilt sich seit dem 1. Januar 2020 nach dem sog. Lebenslagenmodell:
  • Lebt der Mensch mit Behinderung allein, mit einem Partner in einer Wohnung, in einer Wohngemeinschaft oder bei seinen Eltern: Dann umfasst seit 2020 die EGH die Hilfe zur Pflege, sofern die Behinderung vor dem Erreichen der Altersgrenze (Rente) eingetreten ist (z.B. von Geburt an) und die Ziele der EGH noch erreicht werden können (§ 103 Absatz 2 Sozialgesetzbuch IX). Das bedeutet, dass die Hilfe zur Pflege keine eigenständige Leistung mehr ist, sondern als Teil der Eingliederungshilfe angesehen wird.
  • Der Vorteil: Es gelten dann die günstigeren Regeln der EGH für die Einkommens- und Vermögensanrechnung.

Beispiel: Frau A. lebt in einer Wohngemeinschaft und bekommt EGH (mit Hilfe zur Pflege, wobei die EGH die Hilfe zur Pflege umfasst, s.o.) und Grundsicherung (SGB XII). Sie möchte wissen, ob für die Grundsicherung auch die günstigen Regeln der Einkommens- und Vermögensanrechnung der EGH gelten. Antwort: Nein, für die Grundsicherung (SGB XII) gelten diese Anrechnungsregelungen nicht. Sie beziehen sich nur auf die EGH (inklusive Hilfe zur Pflege).

• Lebt der Mensch mit Behinderung in einer besonderen Wohnform, umfasst die EGH immer die Pflege; Hilfe zur Pflege als gesonderte Leistung ist dann nicht nötig.
• Es gelten in dieser Situation immer die günstigeren Regeln der EGH für die Einkommens- und Vermögensanrechnung (§ 103 Abs. 1 SGB IX).