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Familie

Pflege und Hilfe zur Pflege

Wer kann Leistungen der Pflegeversicherung bekommen? Und wann ist Hilfe zur Pflege möglich? Hier bekommen Sie einen rechtlichen Überblick, was wem zusteht.

Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach dem Sozialgesetzbuch 11
Wer bekommt Leistungen der Pflegeversicherung?

Die Leistungen der Pflegeversicherung erhält, wer

  • einen Pflegegrad hat und
  • einen Antrag bei der Pflegekasse stellt.
  • Außerdem muss der pflegebedürftige Mensch in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre pflegeversichert gewesen sein (Vorversicherungszeit). Bei pflegebedürftigen Kindern kommt es auf die Vorversicherungszeit der Eltern an.
  • Der Anspruch darf nicht ruhen (das ist zum Beispiel manchmal bei Auslandsaufenthalten der Fall), ausgeschlossen (wegen Missbrauch) oder erloschen sein (wegen Beendigung der Mitgliedschaft in der Versicherung).

Wie bekomme ich einen Pflegegrad?

Der pflegebedürftige Mensch stellt einen Antrag bei der Pflegekasse. Das kann auch ein Angehöriger oder eine andere Person seines Vertrauens übernehmen. Danach gibt es in der Regel eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Dieser untersucht und befragt den pflegebedürftigen Menschen meistens zu Hause. So kann er feststellen, ob und in welchem Maß Pflegebedarf besteht. Dafür werden die Fähigkeiten geprüft und es wird eingeschätzt, ob die Pflegedürftigkeit voraussichtlich länger als sechs Monate andauern wird. Für den pflegebedürftigen Menschen kann es eine Hilfe sein, wenn bei diesem Termin ein Angehöriger oder eine andere Vertrauensperson dabei ist.

Auf der Grundlage des Gutachtens trifft die Pflegekasse ihre Entscheidung über den Pflegegrad. Der Antragsteller erhält einen Bescheid über den Pflegegrad oder die Ablehnung eines Pflegegrades. Natürlich bekommt er auch das Gutachten. Wer mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden ist, legt gegen den Bescheid Widerspruch ein. Gegen das Gutachten ist ein Widerspruch nicht möglich. 

Welche Leistungen hat die Pflegeversicherung im Angebot?

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Das hängt zum einen vom Pflegegrad ab: Je niedriger der Pflegegrad, desto niedriger ist der Pflegebedarf und umso geringere Leistungen sieht das Gesetz vor. Vor allem Menschen mit Pflegegrad 1 können viele Leistungen, wie zum Beispiel das Pflegegeld, nicht bekommen.

Zum anderen hängt die Leistung auch von der Wohnform des Menschen ab: Für die häusliche Pflege sind vor allem die Pflegesachleistung oder das Pflegegeld interessant. Sie können auch kombiniert werden. Daneben kann es unter bestimmten Voraussetzungen einen Zuschuss für Maßnahmen geben, die den Wohnbereich verbessern. Zum Beispiel einen monatlichen Zuschlag für die Bewohner einer Wohngruppe oder auch einen einmaligen Betrag zur Gründung ambulanter Wohngruppen.

Beliebt ist der Entlastungsbetrag von 125 Euro monatlich. Mit ihm sollen Entlastungsleistungen finanziert werden, das sind zum Beispiel Betreuungsgruppen. Eine wichtige Aufgabe kommt auch der Verhinderungspflege zu, wenn die Pflegeperson vorübergehend ausfällt.

Für Menschen im Pflegeheim übernimmt die Pflegeversicherung anteilig die Kosten für die Pflege in der stationären Einrichtung. Stationäre Pflege kann vorübergehend auch in Form der Kurzzeitpflege stattfinden. Darüber hinaus gibt es noch Leistungen für die teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege).

Für Menschen in Wohnstätten der Behindertenhilfe zahlt die Pflegekasse nur 266 Euro. Der Grund: In den Wohnstätten übernimmt der Eingliederungshilfeträger die Pflege. Die Pflegeversicherung muss deshalb keine weiteren Leistungen erbringen. Nur für die Zeit, in der pflegebedürftige Menschen mit Behinderung zu Hause sind, können sie zum Beispiel anteilig Pflegegeld bekommen.

Gibt es die Leistungen der Pflegeversicherung auch im Ausland?

Längere Auslandsaufenthalte können dazu führen, dass der Anspruch ruht. Es gibt dann im Ausland unter Umständen keine Leistungen der Pflegeversicherung. Das gilt zum Beispiel für das Pflegegeld bei Auslandsaufenthalten außerhalb der Europäischen Union, des Europäischen Wirtschaftsraumes und der Schweiz, wenn sie länger als sechs Wochen dauern.

Bekomme ich Leistungen für die häusliche Pflege neben der Eingliederungshilfe?

Ja, das Gesetz regelt ausdrücklich, dass diese Leistungen nebeneinander beansprucht werden können. Es kommt vor, dass die Eingliederungshilfeträger erst einspringen wollen, wenn die Betroffenen vorher die Leistungen der Pflegeversicherung abgerufen haben. Das ist so aber nicht richtig. Der Nachrang der Sozialhilfe gilt hier nicht. Das heißt: Gegen eine solche Entscheidung des Eingliederungshilfeträgers können Sie Widerspruch einlegen.

Bei einem Anspruch auf beide Leistungen müssen die Kostenträger eine Vereinbarung über ihre Zusammenarbeit abschließen. Der Träger der Eingliederungshilfe hat dabei den Hut auf. Er ist also für die Durchführung der Leistungen verantwortlich und auch Ansprechpartner des pflegebedürftigen Menschen. Das gilt aber nur, wenn der pflegebedürftige Mensch damit einverstanden ist. Seit April 2018 sind Empfehlungen zu dieser Kooperation in Kraft.

Erhalten auch die Pflegepersonen Leistungen der Pflegeversicherung?

Ja, das Gesetz sieht unter bestimmten Voraussetzungen eine Reihe von Vergünstigungen vor. Beispiele sind der Unfallversicherungsschutz sowie der Anspruch auf die Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung. Auch können die Pflegepersonen von dem bereits oben erwähnten Entlastungsbetrag profitieren. Erwähnenswert ist auch der Anspruch auf eine kostenfreie Schulung, um nahestehende pflegebedürftige Menschen besser versorgen zu können. Pflegeperson ist übrigens nur, wer nicht erwerbsmäßig pflegt.

Wo bekomme ich Antworten auf meine weiteren Fragen?

Weitere Fragen beantworten Ihnen auch die Mitarbeiter der Pflegestützpunkte. Sie haben außerdem einen Anspruch auf Pflegeberatung. Darüber hinaus können Sie telefonisch unter der Rufnummer 115 Fragen zum Thema Pflegeberatung stellen. Aktuell ist diese Rufnummer allerdings noch nicht in allen Bundesländern freigeschaltet.

Hilfe zur Pflege nach dem Sozialgesetzbuch 12

Gibt es Hilfe zur Pflege anstelle oder ergänzend zu den Leistungen der Pflegeversicherung?

Es kann ein Anspruch auf Hilfe zur Pflege bestehen, wenn ein Pflegegrad schon festgestellt wurde oder noch vom Sozialhilfeträger festgestellt wird. Für die Pflegegrade 2 bis 5 sieht das Gesetz umfassende Leistungen vor, für den Pflegegrad 1 sind es eher wenige. Sie entsprechen im Wesentlichen den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung.

Hilfe zur Pflege kommt immer dann in Betracht, wenn es keine Leistungen der Pflegeversicherung gibt. Zum Beispiel weil die Vorversicherungszeit nicht erfüllt wurde. Oft wird die Hilfe zur Pflege auch ergänzend zu den Leistungen der Pflegeversicherung benötigt, wenn über die gedeckelten Leistungen der Pflegeversicherung hinaus ein weitergehender Pflegebedarf besteht.

Wichtig: Voraussetzung für die Hilfe zur Pflege ist immer, dass die eigenen finanziellen Mittel nicht ausreichen, um Pflegemaßnahmen selbst zu finanzieren. Die Prüfung dieser so genannten Bedürftigkeit ist gesetzlich festgelegt.

Wessen Einkommen und Vermögen wird berücksichtigt?

Bei der Prüfung der Bedürftigkeit wird nicht nur das Einkommen und Vermögen des pflegebedürftigen Menschen berücksichtigt, sondern auch das des nicht getrennt lebenden Ehegatten oder Lebenspartners. Das gilt aber nur, wenn dem pflegebedürftigen Menschen und seinem Partner zuzumuten ist, dass sie die eigenen Mittel für die Pflege aufwenden.

Bei minderjährigen und unverheirateten Personen werden auch die finanziellen Mittel der Eltern geprüft.

Wichtig: Grundsätzlich gilt alles als Einkommen, was während des Bedarfszeitraums zufließt. Darunter fallen oft auch einmalige Einnahmen wie Geldgeschenke. Vermögen ist, was ein pflegebedürftiger Mensch schon vor dem Bedarfszeitraum besessen hat.

Wird jedes Einkommen und Vermögen in voller Höhe berücksichtigt?

Nein, es wird nicht alles berücksichtigt. Hier ein Überblick:

Einkommen: Zunächst werden verschiedene Beträge abgezogen. Das sind zum Beispiel auf das Einkommen entrichtete Steuern; 40 Prozent des Einkommens aus (nicht-)selbstständiger Tätigkeit und Schmerzensgelder. Durch den Abzug dieser Beträge ergibt sich das so genannte berücksichtigungsfähige Einkommen.

Der Einsatz dieses Einkommens muss zumutbar sein. Wann das der Fall ist, regelt das Gesetz. Es hängt, grob gesagt, davon ab, ob das Einkommen die festgelegten Einkommensgrenzen übersteigt.

Vermögen: Das Gesetz regelt ausführlich, was alles nicht als Vermögen berücksichtigt wird. Das sind zum Beispiel ein angemessenes Hausgrundstück (unter bestimmten Voraussetzungen) und Barbeträge in Höhe von 5.000 Euro für jede volljährige Person. Unter bestimmten Voraussetzungen bleibt auch ein zusätzlicher Betrag von bis zu 25.000 Euro unberücksichtigt. Wenn die Berücksichtigung vorhandenen Vermögens eine Härte wäre, darf es ebenfalls nicht mit berechnet werden.

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