Hilfsmittel beantragen
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Wohnen
Rechtstipp

Hilfsmittel beantragen: Was Menschen mit Beeinträchtigung wissen sollten

Hilfsmittel gleichen körperliche Beeinträchtigungen im Alltag aus. Wir klären die wichtigsten Fragen rund um das Thema Hilfsmittel und gehen näher auf einzelne Hilfsmittel ein.

Bei Hilfsmitteln handelt es sich beispielsweise um:

  • Hörgeräte
  • Inkontinenzhilfen
  • Prothesen
  • Rollstühle

Allerdings stellen sich in der Praxis häufig Fragen, wie etwa:

  • Welche weiteren Hilfsmittel gibt es?
  • Wie kann man seinen Anspruch auf Versorgung gegenüber der Krankenkasse durchsetzen?
  • Muss man sich an den Kosten für Hilfsmittel beteiligen?
Betreuungsrecht Lebenshilfe
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1. Welche Hilfsmittel werden von der Krankenkasse finanziert?

Die Voraussetzung für eine Versorgung durch die Krankenkasse ist immer, dass:

  • das Hilfsmittel den Erfolg einer Krankenbehandlung sichert.
  • das Hilfsmittel einer drohenden Behinderung vorbeugt.
  • das Hilfsmittel eine Behinderung ausgleicht.

Wie gut das Hilfsmittel eine Behinderung ausgleichen muss, hängt dabei davon ab, ob

  1. es eine Körperfunktion unmittelbar ersetzt (z.B. wie eine Prothese)
  2. es nur hilft, die Auswirkungen einer Behinderung mittelbar auszugleichen (z.B. wie ein Rollstuhl).

Während Versicherte im Fall 1 einen Anspruch auf das Hilfsmittel haben, dass ihnen soweit möglich das Gleichziehen mit einem gesunden Menschen ermöglicht, ist der Anspruch im Fall 2 auf die Befriedigung von sogenannten allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens beschränkt.

Allgemeine Grundbedürfnisse des täglichen Lebens sind zum Beispiel: Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, oder Hören. Aber auch das selbstständige Wohnen sowie ein gewisser Grad an Mobilität gehören dazu.

Versicherte bekommen nur ein Hilfsmittel, mit dessen Hilfe sie diese Grundbedürfnisse erfüllen können. Der Umstand, dass es auf dem Markt andere Geräte gibt, die weit mehr Ausgleich bieten, spielt keine Rolle. Das Grundbedürfnis nach Mobilität ist beispielsweise bereits erfüllt, wenn:

  • der Betroffene mit dem Hilfsmittel in der Nähe seiner Wohnung einen kurzen Spaziergang machen
  • und den nächstgelegenen Supermarkt (bzw. andere Geschäfte des täglichen Lebens) erreichen kann.

Möchten Versicherte einen darüberhinausgehenden Ausgleich, beispielsweise um besser am Arbeitsleben oder an sozialen Aktivitäten wie Fahrradausflügen teilzunehmen, ist der richtige Ansprechpartner in der Regel nicht mehr die Krankenkasse. Sie müssen sich vielmehr an andere Träger wenden:

Auch für die Versorgung mit sogenannten Pflegehilfsmitteln, die der Erleichterung der Pflege dienen, scheidet eine Zuständigkeit der Krankenkasse aus. Die Versorgung fällt dann in die Zuständigkeit der Pflegekasse.

Tipp: Einen umfassenden Überblick über die Art und Qualität der am Markt erhältlichen Produkte, die zur Leistungspflicht der Krankenkassen gehören, bietet das Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Das Verzeichnis ist jedoch nicht bindend. Das heißt, es kann im Einzelfall auch ein Anspruch auf Hilfsmittel bestehen, die nicht gelistet sind.

2. Wie komme ich zu meinem Hilfsmittel?

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Die Krankenkassen übernehmen die Kosten der erstmaligen Versorgung nur, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt (bei Folgeversorgungen ist eine Verordnung in der Regel entbehrlich).

Der erste Weg führt daher meistens zum Arzt. Im Anschluss kann dann bei der Krankenkasse ein Antrag auf Versorgung gestellt werden.

Neue gesetzliche Fristvorgaben

Die Krankenkasse muss über einen Antrag auf Gewährung eines Hilfsmittels neuerdings innerhalb bestimmter Fristen entscheiden. Tut sie dies nicht, gilt das Hilfsmittel als genehmigt. Die Frist beträgt bei Hilfsmitteln, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern sollen, drei Wochen – es sei denn, die Krankenkasse benötigt für ihre Entscheidung ein Gutachten des Medizinischen Dienstes. Dann verlängert sich die Entscheidungsfrist auf fünf Wochen.

Dient das Hilfsmittel dagegen dem Ausgleich einer Behinderung oder soll es einer solchen vorbeugen, kann die Krankenkasse sich für ihre Entscheidung zwei Monate Zeit nehmen.

Eine Verlängerung der Fristen ist in beiden Fällen nur möglich, wenn die Krankenkasse den genauen Tag angibt, an dem mit einer Entscheidung gerechnet werden kann. Da es sich bei den Fristvorgaben noch um relativ neue gesetzliche Regelungen handelt, sollten Versicherte aber vor einer Selbstbeschaffung des Hilfsmittels mit der Krankenkasse die Kostenübernahme abklären oder den Fristablauf gerichtlich feststellen lassen.

3. Von wem bekomme ich meine Hilfsmittel?

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Wird eine Genehmigung für das Hilfsmittel erteilt, erfolgt die tatsächliche Versorgung von sogenannten Leistungserbringern. Sie sind Vertragspartner der Krankenkassen.

Bei Leistungserbringern handelt sich beispielsweise um:

  • Sanitätshäuser
  • Apotheken
  • Hörgeräteakustiker

Mit welchen Leistungserbringern ein Vertrag besteht, kann bei der jeweiligen Krankenkasse erfragt werden.

Nur ausnahmsweise können Versicherte einen Leistungserbringer wählen, der nicht Vertragspartner der Krankenkasse ist. Erforderlich ist in diesem Fall allerdings ein berechtigtes Interesse. Ein solches liegt beispielsweise vor, wenn eine bestimmte Zusatzausstattung gewünscht wird, die der Vertragspartner der Krankenkasse nicht anbietet oder wenn die Versorgung durch den Vertragspartner qualitativ unzureichend ist. Eventuelle Mehrkosten einer aufwändigeren Versorgung sind dann aber von den Versicherten zu tragen.

Eine Eigenbeteiligung kann anfallen, wenn für die Versorgung mit einem Hilfsmittel Festbeträge gelten und die tatsächlich anfallenden Kosten diese Festbeträge übersteigen. Daneben müssen Erwachsene in jedem Fall eine Zuzahlung leisten. Diese beträgt in der Regel zehn Prozent der Kosten, jedoch mindestens fünf und höchstens zehn Euro. Bei Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind (wie beispielsweise Windeln), beschränkt sich die Zuzahlung auf höchstens 10 Euro im Monat.

Lehnt die Krankenkasse den Antrag auf Versorgung ab, können Versicherte sich innerhalb eines Monats mit einem Widerspruch gegen diese Entscheidung wehren und bei erneuter Ablehnung wiederum innerhalb eines Monats Klage erheben.

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4. Informationen zu einzelnen Hilfsmitteln

a) Inkontinenzhilfen (z.B. Windeln)

Insbesondere im Bereich der Inkontinenzhilfen (z. B. Windeln) wird häufig über Versorgungsmängel berichtet. Fachhändler stellen Betroffenen beispielsweise zu wenig oder qualitativ schlechte Produkte zur Verfügung. Die Mehrkosten einer bedarfsdeckenden Versorgung zahlen Versicherte dann häufig aus der eigenen Tasche.

Ein Grund für Versorgungsmängel war, dass die Krankenkassen Versorgungsverträge mit den Fachhändlern im Wege der Ausschreibung schlossen. Bei einer Ausschreibung forderte die Krankenkasse die potentiellen Vertragspartner öffentlich und schriftliche auf, Angebote abzugeben. Der Vertrag wurde dann zumeist mit dem günstigsten Anbieter geschlossen. Qualitative Aspekte der Versorgung spielten nur eine geringe oder gar keine Rolle. Die Fachhändler ihrerseits machten teilweise Angebote, die nicht kostendeckend waren, um sich gegen die Konkurrenz durchzusetzen und Vertragspartner der Krankenkasse  zu werden. Somit reichten die vereinbarten Beträge häufig nicht für eine gute Versorgung der Versicherten aus und es kam zu Versorgungsmängeln.

Diese Art der Kostenreduzierung zu Lasten der Versicherten ist jetzt nicht mehr möglich. Vielmehr müssen Krankenkassen nun in jedem Fall Vertragsverhandlungen mit den Fachhändlern führen und ihnen so die Möglichkeit geben, sich für eine bessere Vergütung stark zu machen.

Ob dieser Schritt des Gesetzgebers aber wirklich ausreicht, um die Versorgung zu verbessern, bleibt abzuwarten, denn allein durch die Verpflichtung der Krankenkassen zur Durchführung von Vertragsverhandlungen mit den Fachhändlern, wird nicht automatisch sichergestellt, dass die ausgehandelten Regelungen auch qualitative Aspekte der Versorgung ausreichend berücksichtigen und Vertragsverstöße der Fachhändler unterbleiben (siehe hierzu auch die Stellungnahme der Lebenshilfe zu der rechtlichen Änderung).

Für Versicherte ist es deshalb wichtig zu wissen, dass sie sich bei Versorgungsmängeln an ihre Krankenkasse wenden können. Diese muss die Fachhändler, mit denen sie einen Vertrag hat, kontrollieren. Außerdem können sie bei der Krankenkasse einen Antrag auf die Versorgung mit Windeln in ausreichender Stückzahl und Qualität stellen. Versicherte haben einen diesbezüglichen Anspruch aus § 33 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Dies hat das Landessozialgericht Berlin - Brandenburg mit seinem Urteil vom vom 15. November 2012 (Aktenzeichen: L 1 KR 263/11) ausdrücklich klargestellt.

Das Landgericht hat mit seinem Urteil vom 15. November 2012 (Aktenzeichen: L1 KR 263/11) ausdrücklich klargestellt, dass Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Windeln in ausreichender Stückzahl und Qualität haben.

Geklagt hatte eine Frau aus Berlin, die inzwischen im Alter von 99 Jahren verstorben ist. Ihre Tochter verfolgte die Klage als Erbin weiter. Ihre pflegebedürftige Mutter war in den letzten Lebensjahren vollständig gelähmt und aufgrund ihrer Inkontinenz auf Windeln angewiesen. Die Tochter hatte ihre Mutter bis zu deren Tod in Zusammenarbeit mit einem ambulanten Pflegedienst zu Hause gepflegt. Die Windeln wurden zunächst vom Hausarzt verordnet und auf Kosten der Krankenkasse von der Klägerin selbst beschafft.

Ab Juli 2008 sollte die Klägerin ihre Windeln jedoch nur noch vom exklusiven Vertragspartner der Krankenkasse beziehen. Hintergrund dieser Änderung war, dass die Krankenkasse der Klägerin von der seit 2007 bestehenden Möglichkeit Gebrauch gemacht hatte, einen Vertrag mit einem bestimmten Fachhändler über die Lieferung von Hilfsmitteln zu schließen. Trifft die Krankenkasse eine solche vertragliche Regelung, müssen die Versicherten sodann ihre Hilfsmittel grundsätzlich von diesem einen Fachhändler beziehen. Fachhändler sind z. B. Sanitätshäuser, Hersteller von Hilfsmitteln oder Apotheken.

Die Tochter wies die Krankenkasse auf die Ungeeignetheit der gestellten Windeln im Einzelnen hin und stellte einen Antrag auf Versorgung mit Windeln durch einen anderen Fachhändler, der von der Krankenkasse jedoch abgelehnt wurde. Die Tochter führte auch im gerichtlichen Verfahren aus, dass jede dritte Windel fehlerbehaftet gewesen sei. Wegen der fehlenden Passgenauigkeit seien die Windeln undicht gewesen und hätten sich zudem beim Tragen teilweise aufgelöst. Diese Angaben wurden auch durch die Pflegeprotokolle des ambulanten Pflegedienstes bestätigt und die Klägerin demonstrierte dies zudem im Erörterungstermin vor Gericht. Die Krankenkasse argumentierte hingegen stets dahingehend, dass eine hochwertige Versorgung mit Inkontinenzartikeln durch ihren Vertragspartner sichergestellt sei.

Das Gericht sah die Ausführungen der Klägerin jedoch als erwiesen an. Die von der Beklagten zur Verfügung gestellten Windeln seien jedenfalls so häufig ungeeignet gewesen, dass die Versorgung insgesamt unzureichend gewesen sei. Dies stehe dem Anspruch der Klägerin aus § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V auf passgerechte und mängelfreie Windeln in ausreichender Stückzahl entgegen. Somit sei die Klägerin nicht mehr auf eine Windelversorgung durch den Vertragspartner der Krankenkasse beschränkt gewesen. Vielmehr habe ihr im konkreten Einzelfall ein Anspruch auf Windeln einer anderen Marke zugestanden. Sie könne daher von der Krankenkasse die Übernahme der Mehrkosten für die verwendeten, besseren Windeln verlangen.

Verweist die Krankenkasse bei Beschwerden zurück auf den Fachhändler, ohne tätig zu werden, können sie sich bei der Aufsichtsbehörde beschwerden und/oder ihren Anspruch im gerichtlichen Verfahren durchsetzen. Zuständige Aufsichtsbehörden sind das Bundesversicherungsamt für die bundesunmittelbaren Krankenkassen sowie die Landesaufsicht, für Krankenkassen die nicht länderübergreifend tätig sind. Die Landesaufsicht liegt üblicherweise bei den Gesundheits- bzw. Sozialministerien der Bundesländer.

Wichtig: In keinem Fall sollten Betroffene sich mit dem Fachhändler über die Zahlung eines sogenannten Qualitätszuschlags für eine höherwertige und damit bedarfdsdeckende Versorgung einigen. Versicherte müssen nur die gesetzliche Zuzahlung, die bei Inkontinenzhilfen auf höchstend 10 Euro im Monat beschänkt ist, zahlen. Der Fachhändler ist ohne weitere Zahlung zur bedarfsdeckenden Versorgung verpflichtet.

Verbesserte Hilfsmittelversorgung durch Ausschreibungsverbot?
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b) Sehhilfen (z.B. Brillen)

In der Regel haben nur Kinder und Jugendliche einen Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen gegen die Krankenkasse. Erwachsene müssen ihre Brillen bzw. Kontaktlinsen selbst zahlen – es sei denn, sie:

  • haben trotz Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung.
  • sind stark kurz- bzw. weitsichtig mit einem Refraktionsfehler von +/– 6 Dioptrien.
  • haben eine Hornhautverkrümmung mit einem Refraktionsfehler von +/– 4 Dioptrien.

Daneben bekommen Versicherte, die etwa aufgrund von Epilepsie oder zerebralen Bewegungsstörungen sturzgefährdet sind oder bei denen funktionale Einäugigkeit diagnostiziert wurde, Kunststoffgläser zur Vermeidung von Augenverletzungen auf Kosten der Krankenkasse. Man spricht insoweit von therapeutischen Sehhilfen.

Diese eingeschränkte Leistungspflicht trifft insbesondere Menschen mit geringem Einkommen, denn die Anschaffungskosten einer Brille können auch nicht gegenüber dem Träger der Eingliederungshilfe oder gegenüber dem Träger der Sozailhilfe als zusätzlich Leistung geltend gemacht werden. Sie sind vielmehr vom Regelbedarf umfasst. Dies hat das Bundessozialgericht nun mit seinem Urteil vom 18. Juli 2019 (Aktenzeichen: B 8 SO 4/18 R) klargestellt. Was bleibt, ist die Möglichkeit gegenüber dem Sozialhilfeträger ein Darlehen zu beantragen, wenn der Bedarf auf keine andere Weise gedeckt werden kann.

Die Reparatur einer Brille kann als einmaliger Bedarf gegenüber dem Sozialhilfeträger geltend gemacht werden, denn es handelt sich bei einer Brille um ein therapeutisches Gerät gemäß § 31 Absatz 1 Nummer 3 SGB XII.  Gleiches gilt für den Austausch von alten, stumpf gewordenen Brillengläsern, es sei denn, eine ehrebliche Veränderung der Sehstärke war mitursächlich für den Austausch. In diesem Fall geht die Rechtsprechung von einer Neuanschaffung aus, deren Kosten vom Regelbedarf umfasst sind (Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Juli 2019- Aktenzeichen: Az: B 8 SO 13/18 R).

c) Hörgeräte

Hörgeräte sind Hilfsmittel, die dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienen. Das heißt, die Versorgung mit diesem Hilfsmittel zielt auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits, unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts und des aktuellen Standes medizinischer Erkenntnisse.

Für Hörgeräte gelten sogenannte Festbeträge, die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgelegt wurden und den Anspruch der Versicherten wieder begrenzen. Krankenkassen erfüllen ihre Leistungspflicht in diesen Fällen mit der Gewährung von Hörgeräten, deren Preis dem Festbetrag entspricht. Wird ein kostenintensiveres Hilfsmittel gewählt, übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten bis zur Höhe des Festbetrages. Die restlichen Kosten müssen in der Regel vom Versicherten gezahlt werden.

Problematisch ist, dass die Preise der von den Fachhändlern angebotenen Geräte häufig wesentlich höher als der Festbetrag sind. Für Betroffene ist es deshalb wichtig zu wissen, dass sie immer dann einen Anspruch auf ein höherwertiges und kostenintensiveres Hörgerät haben, wenn zu dem jeweiligen Festbetrag objektiv keine bedarfsdeckende Versorgung gewährt werden kann. Dies hat das Bundesozialgericht in seinem Urteil vom 17. Dezember 2009 (Aktenzeichen: B 3 KR 20/08 R) klargestellt.

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