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Familie

Zahnimplantat bei Epilepsie möglich

Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für die Versorgung mit fest sitzenden Zahnimplantaten nur sehr selten. In der Regel wird nur ein Festzuschuss für eine Prothese gezahlt. Jetzt hat ein Gericht entschieden, dass Menschen mit Epilepsie in bestimmten Fällen einen Anspruch auf die Versorgung mit Zahnimplantaten haben können. 

 

Eine Zahnarztpraxis
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Eine Zahnarztpraxis.

Übernimmt die Krankenkasse die Kosten für eine Versorgung mit Zahnimplantaten bei Epilepsie?

Das hatte das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg in einem Urteil zu entscheiden. Geklagt hatte ein Mann mit Epilepsie, der nur noch über einige wenige Zähne im Oberkiefer verfügte. Er benötigte die Versorgung mit Zahnersatz, weil seine locker sitzende Unterkieferprothese bei einem epileptischen Anfall zerbrochen war.

In seinem Antrag auf die Kostenübernahme für ein Zahnimplantat führte er aus, dass die Versorgung mit einer lockeren Prothese nicht ausreiche. Diese könne bei einem Anfall durch die Verkrampfung der Kaumuskulatur zerbrechen. Dabei bestehe die Möglichkeit, dass Bruchstücke des Zahnersatzes in die Luftröhre gelangten. Im schlimmsten Fall könne dies zum Ersticken führen. Um hier vorzubeugen sei die Versorgung mit einem fest sitzenden Implantat notwendig.

Klage war erfolgreich

Nachdem die Krankenkasse seinen Antrag ablehnte, klagte er vor Gericht und bekam Recht. Das LSG Baden Württemberg stellte zunächst klar, dass Versicherte grundsätzlich keinen Anspruch auf die Kostenübernahme für ein Zahnimplantat haben. Allerdings werde von dieser Regel in bestimmten Fällen eine Ausnahme gemacht. Zum Beispiel, wenn im Mund- und Gesichtsbereich eine muskuläre Fehlfunktion bestehe, die man nicht willentlich beeinflussen könne. So läge es im Falle des Klägers. Aufgrund der Epilepsie käme es bei einem Anfall zu Verkrampfungen der Kaumuskulatur und somit muskulären Fehlfunktionen.

Die implantologische Versorgung sei auch Teil einer sogenannten medizinischen Gesamtbehandlung. Denn durch das Implantat werde nicht bloß seine Kaufunktion wiederhergestellt, sondern auch die Auswirkungen der Epilepsie und die damit verbundenen gesundheitlichen Risiken so gering wie möglich gehalten. Eine rein medikamentöse Behandlung sei hierfür nicht ausreichend, da es trotz der Gabe von Medikamenten immer wieder zu Anfällen komme.

Das sind die Voraussetzungen

Die Entscheidung des Gerichts steht im Einklang mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Danach besteht ein Anspruch auf die Versorgung mit Zahnimplantaten nur unter zwei Voraussetzungen:

  • Zum einen muss eine Ausnahmeindikation vorliegen. Die Ausnahmeindikationen sind in der Behandlungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgeführt.
  • Zum anderen darf es bei der Versorgung mit Zahnersatz nicht nur darum gehen, die Kaufunktion wiederherzustellen. Die Versorgung muss vielmehr Teil einer sogenannten medizinischen Gesamtbehandlung sein. Diese setzt sich immer aus human- und zahnmedizinischen Bestandteilen zusammen.   

Eine Ausnahmeindikation besteht in folgenden Fällen:
(gemäß Abschnitt B VII Nr. 2 der Behandlungsrichtlinie)
a)  bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache in Tumoroperationen, in Entzündungen des Kiefers, in  Operationen  infolge  von  großen  Zysten  (zum Beispiel  große  follikuläre  Zysten  oder Keratozysten), in  Operationen  infolge  von  Osteopathien (sofern  keine  Kontraindikation  für eine Implantatversorgung vorliegt), in  angeborenen  Fehlbildungen  des  Kiefers  (Lippen-,  Kiefer-,  Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder  in Unfällen haben,
      
b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung

c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen, sofern die überwiegende Zahl, der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne fehlen.

d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (zum Beispiel Spastiken)

Was ist der Gemeinsame Bundesausschuss?
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) setzt sich aus Vertretern der Kassenärzte, der Kassenzahnärzte, der Krankenhäuser und der gesetzlichen Krankenkassen zusammen. Er berät und beschließt unter Beteiligung von Patientenvertretern untergesetzliche Vorgaben, die bei der Gewährung von Gesundheitsleistungen zu beachten sind. Oft umreißt das Gesetz die einzelnen Ansprüche der Krankenversicherten nur grob. Die Einzelheiten müssen dann in Richtlinien des G-BA geregelt werden. Weitere Informationen zur Struktur und den Aufgaben des G-BA bietet ein Erklär-Film, der hier abgerufen werden kann.

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