Rechtshinweise zum Thema Inkontinenzhilfen (Windeln)

Welche Ansprüche habe ich? Wie verhalte ich mich richtig gegenüber Kranken- / Pflegekasse und den Leistungserbringern?

Viele Menschen mit einer geistigen oder mehrfachen Behinderung benötigen Inkontinenzhilfen in Form von Windeln. Immer wieder kommt es für die Betroffenen zu erheblichen Problemen bei der Versorgung mit diesem Hilfsmittel. Vor allem bei der Zuständigkeit, der Höhe der Zuzahlung und der geschuldeten Qualität der Windeln gibt es viel Verwirrung und widerstreitenden Aussagen. Wir haben nachfolgend die wichtigsten Informationen kurz und knapp für Sie zusammengefasst:

1. Wer ist zuständig für die Versorgung mit Windeln?

Zuständig für die Versorgung mit Inkontinenzhilfen kann entweder die Krankenkasse oder die Pflegekasse sein. (Diese werden im weiteren Verlauf des Textes als „Träger“ bezeichnet.) Es kommt für die Zuständigkeitsabgrenzung darauf an, aus welchem Grunde die Windeln benötigt werden:

Steht im Vordergrund, dass die Windeln im Rahmen einer Krankenbehandlung oder zum Ausgleich einer Behinderung verordnet werden, ist die Krankenkasse zuständig. Kommen diese Windeln zum Einsatz, um die hygienischen Maßnahmen im Rahmen der Pflege zu ermöglichen, die Beschwerden der Pflegebedürftigen zu lindern oder eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen muss die Pflegekasse die Kosten übernehmen.

Oftmals ist die Abgrenzung schwierig und nicht eindeutig zu treffen. Es wird nicht von Ihnen verlangt, dass Sie diese Entscheidung korrekt treffen, denn Sie sind juristischer Laie. Vielmehr muss der Träger, bei dem Sie den Antrag gestellt haben, innerhalb von 2 Wochen nach Antragstellung prüfen, ob er zuständig ist oder nicht. Hält er sich nicht für zuständig, muss er den Antrag unverzüglich an den seiner Meinung nach zuständigen Träger weiterleiten. 

 Laut Gesetz ist die Pflegekasse immer nur zur Leistung verpflichtet, wenn die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenkasse oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu zahlen sind. Sie sollten im Zweifel daher bei Vorliegen einer Behinderung zunächst den Weg über die ärztliche Verordnung und die Krankenkasse wählen.

 2. Welchen Anspruch habe ich in Bezug auf Qualität und Menge der Windeln? Wie viel muss ich zuzahlen?

a. Hilfsmittelversorgung über die Krankenkasse

Zur Zuzahlung verpflichtet sind gesetzlich Krankenversicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Für den Fall der zum Verbrauch bestimmten Windeln beträgt die Zuzahlung 10 Prozent des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf. Auch wenn immer wieder andere Informationen kursieren, müssen Sie nicht mehr als 10 Euro monatlich für Windeln ausreichender Qualität und Menge dazu bezahlen. Dies ist gesetzlich geregelt, vgl. § 33 Abs. 8 SGB V. 

Sie haben Anspruch auf die Versorgung mit Windeln ausreichender Menge und der erforderlichen medizinisch notwendigen Qualität. Die Zuzahlung hierfür beträgt maximal 10 Euro. Nur wenn Sie Windeln haben möchten, die über das Maß des notwendigen hinausgehen, müssen Sie diese Mehrkosten zahlen.  

Die Versorgung mit Windeln wird im Wege der Sachleistung von den Krankenkassen erbracht – Ihnen also von der Krankenkasse gestellt. Die Krankenkassen schließen dazu mit den günstigsten Leistungserbringer (zumeist Sanitätshäuser und Apotheken) Verträge zur Versorgung mit Hilfsmitteln. In der Regel werden monatliche Pauschalbeträge in Höhe von maximal 38 Euro für die Versorgung eines Krankenversicherten mit Windeln vereinbart. Die Krankenversicherten sind grundsätzlich dazu verpflichtet, sich bei diesen Vertragspartnern der Krankenkasse mit den Windeln zu versorgen.

Menschen, die viele und qualitativ hochwertige Windeln benötigen, werden nur sehr ungern von den Leistungserbringern versorgt, da die von der Krankenkasse gezahlte Pauschale für die Versorgung dieser Personen nicht ausreicht. Daher versuchen die Leistungserbringer immer wieder gesonderte Verträge mit den Krankenversicherten abzuschließen und die Kosten auf diese abzuwälzen. Die Leistungserbringer überschreiben solche Verträge oftmals mit harmlos klingenden Überschriften wie etwa „Wunsch auf höherwertige Versorgung“ oder „Qualitätszuschlag“. Dies ist jedoch irreführend, denn tatsächlich handelt es sich um Verträge in denen die Krankenversicherten unterschreiben, dass Sie alle Mehrkosten selber tragen. Diese Aufwendungen werden von keinem Leistungsträger erstattet.  

 Die Bundesvereinigung Lebenshilfe warnt Sie daher ausdrücklich davor, bei den Leistungserbringern gesonderte Verträge zu unterschreiben. Der Leistungserbringer ist auch ohne gesonderte Zuzahlung Ihrerseits dazu verpflichtet, Sie mit Windeln ausreichender Qualität und Menge zu versorgen. Bestehen Sie auf diesen Anspruch und melden Sie einen Leistungserbringer, der Sie zur Zahlung eines „Qualitätszuschlages“ vertraglich verpflichten möchte, bei Ihrer Krankenkasse.

b. Hilfsmittelversorgung über die Pflegekasse

Die Pflegekasse übernimmt für Windeln Kosten in Höhe von monatlich maximal 31 Euro, vgl. § 40 Abs. 2 SGB XI. Der überschießende Betrag ist durch den Versicherten selbst zu zahlen. Eine weitere Zuzahlung ist nicht zu leisten, da die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel per Gesetz davon ausgenommen wurden, § 40 Abs. 3 Satz 3 SGB XI.

Im Unterschied zur Versorgung über die Krankenkasse, besteht bei Pflegehilfsmitteln auch die Möglichkeit, diese selbst zu kaufen und durch Eingabe der Quittungen die Kosten erstattet zu bekommen.

Der Bundesverband für körper- und mehrfachbehinderte Menschen (bvkm) hat einen sehr ausführlichen Musterantrag auf Versorgung mit Inkontinenzhilfen veröffentlicht, der Ihnen bei der Formulierung weiterhilft. Den Musterantrag finden Sie auf der Internetseite des bvkm, in der Rubrik Recht & Ratgeber (s. Argumentationshilfen).

Organisation

Bundesvereinigung Lebenshilfe e. V.
 

Autor

Annika Zumbansen
 

Veröffentlichung

17.12.2012, 16:20 Uhr
 
 
 

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Hilfsmittel, Krankenversicherung, Pflegeversicherung

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